编者按：全病程管理通过建立早发现、早诊断、早治疗体系，结合慢病管理机制，形成从规范治疗到长期慢管的闭环，是遏制不可逆视力损伤的关键。AI的出现如虎添翼，贯穿于眼底病全病程管理，推动眼底疾病由“被动治疗”转向“主动管理”，重构了“以患者为中心”的医疗生态。CCOS 2025大会上，多位眼底病专家分享了借助AI系统协同线下医嘱卡双轮驱动推动科室慢病管理能力的发展，并通过AI技术实现诊疗及慢病管理流程的智能化重构。《国际眼科时讯》特攫取相关精彩内容，并邀请南通大学附属医院朱蓉嵘教授，沈阳市第四人民医院刘东宁教授及山东第二医科大学附属医院刘宏教授三位讲者接受访谈，进一步详细分享了各院的管理经验。

AI辅助，极大提高了医疗资源欠缺地区糖尿病视网膜病变筛查的准确性和转诊效率，是早筛领域的重大进步。

——朱蓉嵘教授

真知灼见·对话朱蓉嵘教授

AI自动筛查模式助力眼底疾病医联体建设

技术层面建立标准化筛查中心：AI充当“标准化过滤器”，在基层社区医院等节点提供一键式的、高质量的初步诊断，有效弥补基层眼科医师数量与经验不足的短板，确保筛查的准确性与一致性。

流程层面打通分级诊疗路径：AI系统可自动对筛查结果进行风险分层（低风险、中风险、高风险），并实现自动化的分级转诊。低风险患者可在基层随访，中高风险病例通过绿色通道快速转至上级中心医院，提升医联体运转效率。

南通大学附属医院AI辅助的全病程管理与玻注预约系统经验之谈

南通大学附属医院创新性地将AI筛查工具置于医院体检中心，高效筛查高危人群，使眼底病变患者得以及时发现和转诊，大幅提升了诊疗效率。AI筛查工具还可以放置在内分泌科、眼科门诊等区域，帮助精准筛选需玻注治疗的患者，并依托全病程一站式玻注中心实现快速治疗（优治）。在慢病管理方面，利用AI工具让患者自主随访、查看疗效数据（如黄斑厚度变化），同时辅助医师评估药效、调整治疗方案，实现了loading期的规范治疗及高效的慢病管理。

响应‘十四五’眼健康规划，用AI赋能眼底病全病程管理，高质量服务患者，提升慢病管理水平，降低致盲率。

——刘东宁教授

刘东宁教授分享了沈阳市第四人民医院的眼底疾病全病程管理项目经验。眼底疾病全病程管理项目聚焦于早筛、优治、慢管三个关键环节：

早筛：通过AI OCT助力，眼底病早期筛查异常率从初期21.1%提升至30%，最终转诊患者比例也从9.5%提高至11%。说明此举不仅早筛出更多的高危患者，也进一步提升了患者群体的早筛意识。

优治：沈阳市第四人民医院早在2022年就通过建设全病程一站式玻注中心，极大提升了玻注效率和规范化服务能力。近年更是通过AI赋能+创新长间隔治疗方案，协助患者实现规范治疗，提升患者优治水平。相较2024年，2025年前半年不同病种实现3~5针规范loading治疗比例显著提升，玻璃体腔注药中心规范化诊疗能力更进一步增强。

慢管：引入Nurse AI全病程AI数字化专病管理系统，从科室情况介绍到病例建档，乃至异常预约提醒，注药整体情况展示，尽收其中，让医师真正实现“智能化”患者管理、科室管理。

真知灼见·对话刘东宁教授

沈阳市第四人民医院AI辅助的全病程管理系统与复诊医嘱卡获益经验之谈

在管理眼底疾病时，我们深刻认识到，长期规范化的治疗对于患者最终获得良好的视力预后至关重要。然而，实现这种长期规范化的治疗恰恰是我们面临的最大挑战。由于患者在治疗、随访和复诊方面往往不够及时，且随着玻注年业务量的增加，专职管理人员捉襟见肘，因此我们引入了Nurse AI和智能玻注预约系统助力患者全病程管理。

首要任务建立长期治疗理念：初诊时即要让患者认识到眼底疾病长期、慢性和规范化治疗的重要性，理解治疗的多次性和持续性，为后续的规律随访奠定基础。

AI玻注预约系统：能根据医师设置的首次预约，自动生成并推送接下来的诊疗计划至患者小程序，清晰展示治疗时间线与周期，帮助患者建立长期治疗观念并提供随访指导。

新增纸质医嘱卡与双向提醒功能：复诊医嘱卡以纸质形式，由医师填写每次治疗时间并交由患者留存。其核心功能是让患者（尤其是老年群体）能够清晰掌握下一次复诊时间，作为智能系统的有效补充，确保所有患者均能获得可靠的治疗提醒，避免漏针。纸质医嘱卡与智能系统结合实现双向提醒，双重保障提升患者复诊率，医师也可借此跟踪治疗与用药。这种多角度提醒机制有效强化了患者对规范化诊疗的认知，显著提升了患者按时就诊率，从而优化治疗效果、提升管理效率，并改善患者治疗体验及预后。

全病程AI玻注预约带来多方获益

通过全病程管理，结合AI系统的多维度、多角度提醒功能，不仅确保患者能够尽可能完成规范化的诊疗，以实现最佳的治疗效果，还有助于支持科室高质量发展，助力构建科研数据库，为学术研究提供依据。AI系统的引入减轻了人力负担，通过智能随访和实时答疑改善了患者就医体验，提升了其治疗信心。另外，系统还结合多角度科普宣教，有效深化患者对疾病的认知，有助于疾病控制、降低致盲率，具有重要的临床与社会价值。

全病程AI数智化携线下规范医嘱管理模式，打造院内医护及患者共同获益新格局。

——刘宏教授

刘宏教授指出，眼底病通常是慢性且致盲风险高，治疗周期长，患者管理至关重要。中国患者治疗依从性普遍较低，尤其玻注治疗首期3~5针尤为关键。如果初期治疗不足，将直接严重影响整体疗效和预后。山东第二医科大学附属医院作为首批一站式玻注中心实践基地，自2022年4月运行以来，完成了从入院到手术到出院的一站式服务模式，提升了整体诊疗效率。2024年，又加入全病程项目，通过AI数字化及诊疗标准化，加速了科室高质量发展，极大提升了医护、科室、医院、医保和患者的共同获益。特别是患者，实现了来院次数减少、住院日缩短、费用减低的目标，满意度大增，成为最大受益者。

真知灼见·对话刘宏教授

山东第二医科大学附属医院全病程AI玻注预约系统的应用与成效

我们科室引入的“全病程AI玻注预约系统”通过数字化与人工智能技术，系统性提升了眼底病患者的治疗依从性与管理效率，无疑为科室的高质量发展提供了强大助力。该系统以AI智能护士（Nurse AI）为核心，自动推送用药提醒、复查通知及科普教育，并结合线下人工电话跟进，形成闭环管理，确保患者不漏针。同时，系统辅助医师自动跟踪患者数据、生成检查趋势图，协助医师教导患者理解病情、提升自我管理能力。

这一模式实现了从诊前、诊中到诊后的全程化、个性化管理，显著提高了医护效率，减轻了工作负担。患者得以早发现、早治疗，减轻痛苦，降低费用和致盲风险。科室管理者也可依托系统生成的患者画像与质控数据，持续优化管理策略，推动科室高质量、规范化发展。

复诊医嘱卡落地经验探讨

首诊医嘱卡以书面形式直观呈现治疗方案，强化医患沟通，提升患者对疾病及首诊治疗的重视程度。结合全病程管理平台，实现智能推送与人工电话的双重提醒机制，有效避免漏针，显著提高患者治疗依从性。

复诊医嘱卡的长期使用，不仅提高了患者的重视度和依从性，还使治疗过程更加规范，复诊率显著提升。这不仅有助于患者获得更好的治疗效果，还能在长期内降低总体治疗费用，减轻患者的经济负担。

通过这种方式，我们不仅帮助患者实现了更好的健康管理，还提升了医疗服务的整体质量和效率，真正实现了医患双赢的局面。

总结

眼底病慢病管理传统模式存在医患沟通不足、患者脱落率高的问题，玻注中心虽提高了就诊效率，但因医患沟通不足，患者对疾病长期管理的认识欠缺，难以实现持续慢病管理。AI辅助的全病程管理与线下医嘱卡双轮驱动，系统性地解决了患者管理中的痛点、难点和堵点问题。优化了患者从首诊到出院后的全流程管理，提供从医生到患者的全方位支持，规范诊疗流程、优化治疗效果、提升管理效率，实现了医、患、院多方共赢的局面。

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