编者按：高度近视患者白内障发病率高、进展快、手术复杂度显著增加，是眼科临床面临的特殊挑战。其诊治涉及精准生物测量、个性化人工晶状体（IOL）选择、精细手术操作及长期并发症防控等多维度关键环节。哈尔滨医科大学附属第一医院眼科李志坚教授团队结合最新研究与临床实践，系统梳理了高度近视合并白内障的全程化诊疗要点，为提升这类特殊患者的视觉质量提供权威指导。

专家简介

李志坚 教授

主任医师，教授， 医学博士，留美博士后，博士生导师，眼科三病房主任。从事眼科临床工作近30年，累计开展白内障手术近6万例。技术专长为白内障、青光眼的手术治疗。尤其在复杂白内障的诊断和治疗方面有独到的见解。在美国耶鲁大学做访问学者1年。主持国家自然科学基金1项，黑龙江省自然科学基金项目2项，中国博士后基金2项，哈尔滨市科技局优秀学科带头人项目1项，教育部和省政府科技进步奖4项、省卫生厅科技进步一等奖4项、曾发表专业学术论文40余篇，其中SCI收录17篇。十一五、十二五研究生、本科生规划教材编委。首届“龙江名医”获得者。

社会兼职：中华医学会眼科专业委员会白内障学组委员；

中国医师协会眼科专委会白内障学组委员；

中国中西医结合委员会眼科学会委员；

黑龙江省眼科医疗质量控制中心副主任；

黑龙江省中西医结合眼科专业委员副主任委员

黑龙江省眼科专业委员会白内障学组副主任委员；

黑龙江省医师协会眼科专业委员会副主任委员；

美国眼科学会会员；

眼科未来领袖（LDP）培训计划成员；

国家自然科学基金评审专家。

高度近视与白内障

高度近视患者的白内障具有早发特性，比正常人提前约10年发生，核性及后囊下混浊为主。其发病机制有很多学说，目前广泛接受的的学说认为是眼轴延长致玻璃体液化、前部氧浓度梯度升高，引发晶状体上皮细胞氧化应激，加速混浊。对于高度近视患者进行白内障手术存在诸多难点，首先是患者眼轴长、玻璃体液化并伴有悬韧带松弛等，其次核硬度高、囊膜易钙化，超声乳化难度大，而且术后并发症风险显著增加，如IOL脱位、囊袋皱缩综合征（CCS）、屈光漂移等。

全面且详细的术前检查与管理

高度近视合并白内障患者术前需进行全面术前检查与管理。

• 进行详细的裂隙灯生物显微镜检查，对患者晶状体混浊程度、后囊混浊情况、是否存在囊膜钙化及悬韧带状态进行充分评估，根据患者核硬度选择合适的手术方式及入路。生物学测量需要注意：1.患者视力差，固视不佳影响测量结果；2.长眼轴及后巩膜葡萄肿导致眼轴测量数值不准确；3.对于长眼轴者，IOL计算公式存在误差；4.屈光间质混浊严重可能导致无法进行精确的光学生物学测量，而采取超声的方法进行测量；5.对于散光的评估，角膜散光的精细评估要重视全角膜散光（TCA），尤其后表面散光（PCA>0.75D者）。

• 眼底深度筛查也不可忽略。即使OCT报告“无异常”，也需警惕后巩膜葡萄肿、网膜周边的变性和裂孔等隐匿病变。

• 术前需停戴角膜接触镜（软镜1~2周，硬镜3~4周）；如果术前有干眼的患者，要进行系统的干眼治疗（热敷、睑板腺按摩、人工泪液等）。

• 个性化沟通与设计同样重要。风险告知应着重指出视网膜脱离、爆发性出血、屈光漂移、CCS等术中术后并发症的可能关系，视力预期管理应注意弱视、眼底病变、眼轴长度对视力恢复的影响。术前与患者沟通，结合患者日常用眼习惯合理选择功能型IOL，并计算预留屈光度。

IOL选择：考虑材质、设计与功能的平衡

高度近视患者白内障手术后屈光状态，要结合患者用眼需求和眼部检查结果进行个性化设计：

1.预留双眼正视状态：一般仅适用于拟植入多焦点IOL的高度近视患者。

2.植入单焦点IOL的患者不建议预留正视状态，采用微单视原理进行设计：主视眼正视，非主视眼近视，但可能影响立体视。

3.术后双眼低度近视设计：术后双眼低度近视设计，提供更高对比敏感度，减少视觉干扰。

手术操作：破解四大核心难点

难点1：悬韧带松弛——术中“稳”字当头。评估方法：术者经验＞UBM/OCT，关注撕囊过程中囊膜褶皱的程度、以及超乳过程中后囊抖动的情况，术前应提前做好预案，术中发现囊膜松弛的情况辅助张力环（Capsular Tension Ring,CTR）或囊膜拉钩稳定囊袋。

难点2：超乳困难——核硬。在超声乳化过程中注意线性增加负压防前房浪涌，低灌注压维持前后房平衡，同时注意控制超声能量，联合飞秒激光预劈核可以有效减少术中并发症的出现，减少超声能量对角膜内皮的损伤。

难点3：撕囊中心选择——以何为导向？根据患者的用眼需求及眼部条件选择合适的撕囊中心，以囊袋中心，IOL稳定性最佳；以视轴中心，获得最佳矫正视力；以瞳孔中心，减少眩光；以角膜中心，光学元件同心，像差最小。

难点4：囊膜抛光与IOL稳定性——细节定成败。前囊抛光有助于减少术后前囊混浊的程度，但是影响IOL远期的囊袋内稳定性。Toric IOL每旋转1°，散光矫正效果下降3.3%，所以IOL稳定性非常重要。根据情况进行前囊抛光：非Toric IOL者推荐轻柔抛光减少LECs残留（降低CCS风险），Toric IOL推荐不做前囊抛光。

术后并发症的重点防控

1.CCS：高度近视是CCS的危险因素，防控要点是注意撕囊的大小，连续环形撕囊直径严格控制在5.5~6.0mm范围。高危患者术中应当植入囊袋张力环，并优先选用疏水性丙烯酸酯材质IOL，术后强化抗炎治疗（糖皮质激素联合非甾体抗炎药物），一旦在术后随访时发现CCS的迹象，早期行Nd:YAG激光干预。当前囊纤维膜收缩累及瞳孔区时，应立即施行前囊膜放射状切开术（3~4个象限）。

2.屈光漂移：有研究表明，晶状体的厚度大于5.0mm,出现屈光漂移的危险性大大增加，因此IOL度数选择应该当考虑这一因素进行合理的屈光预留。

3.一过性高眼压：男性、长眼轴及浅前房患者是出现一过性眼压升高的危险因素，术后24小时需密切监测眼压变化。

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