编者按：白内障是眼科常见疾病，手术治疗可提高患者的视觉质量，改善其生活状态。但术后角膜并发症如同手术成功路上的“暗礁”。白内障术后角膜并发症的发生机制复杂，涉及角膜上皮、内皮等多层面病理改变，是当下眼科临床与科研的热点与难点。在中华医学会第二十九次眼科学术大会（CCOS 2025）上，武汉大学人民医院杨燕宁教授以“白内障术后角膜并发症”为题，将理论与病例结合，生动阐述了白内障术后角膜并发症的发生、诊断及个性化治疗，为与会者带来兼具学术深度与实践指导的精彩内容。

专家简介

杨燕宁 教授

博士生导师

德国ESSEN大学临床医院眼科MD博士，美国UCSD Shiley眼科中心博士后，德国杜塞尔多夫大学神经解剖学系访问学者，武汉大学人民医院眼科中心主任医师，教授，博士生导师。主持国家自然科学基金面上项目、湖北省重点研发计划项目等多项基金项目。

诊疗专长：眼前节疾病尤其是白内障、青光眼及角膜病眼表疾病的诊治

学术任职与荣誉:

• 中华医学会眼科学分会角膜病学组 委员

• 中国医药教育协会智能医学专业委员会智能眼科学组 常委

• 中国老年学和老年医学学会眼科学分会 常委

• 中国医师协会医学科学普及分会眼科科普专业委员会 委员

• 中国女医师协会眼科专业委员会 委员

• 海峡两岸医药卫生交流协会眼科专委会眼表与泪液疾病学组 委员

• 湖北省生物医学工程学会眼生物材料专业委员会 主任委员

• 湖北省中西医结合眼专业委员会 副主任委员

• 湖北省眼科学会 常务委员

• 国际泪膜与眼表学会中国分会TFOS China 委员

白内障术后角膜并发症——干眼

有关功能性人工晶状体（IOL）植入的相关研究表明，泪膜稳定性影响角膜生物测量结果的准确性。眼表异常会干扰术前IOL度数计算、Toric IOL轴位测量、角膜曲率及角膜地形图检查等环节。使用Toric IOL时尤需关注角膜生物测量准确性。对于泪膜状态不佳的患者，建议围术期依具体情况行干眼治疗，以改善泪膜状况、提高视觉质量。此外，干眼是多焦点IOL植入术后视物模糊原因之一。

功能性干眼指眼部有干眼症状但眼科临床检查未发现相应体征或客观病理改变。研究显示，白内障术前60%患者无干眼症状，52%存在睑板腺功能障碍（MGD），50%有中央角膜染色。老年干眼患者体征和症状明显不符，或因耐受度高、年龄相关角膜神经密度降低且此类患者更关注白内障而导致的视力下降问题。术前应详细问诊，重点关注存在神经感觉异常的患者，尽早诊断神经营养性角膜炎。

白内障术前要着重关注眼表炎症、睑板腺开口堵塞等眼表体征，改善眼表状态。对于轻度干眼患者，术前1周加用人工泪液并持续至术后；伴有轻度MGD的，可辅以睑板腺热敷、按摩等物理治疗；中、重度干眼患者，参照《干眼临床诊疗专家共识(2013年)》及《我国睑板腺功能障碍诊断与治疗专家共识(2017年)》开展系统性治疗，待眼表稳定再手术；睑缘炎患者需长期清洁、热敷、按摩并配合抗生素综合治疗后再手术；有结膜松弛、翼状胬肉、睑缘畸形和倒睫等干眼危险因素的患者，依据患者病情酌情先行眼表手术。

白内障术后干眼发生率约为9.8%-72.6%，35%术后不满意与术后干眼相关。研究表明，白内障手术与MG丢失加重和形态恶化有关。术后6个月随访时，非侵入性泪膜破裂时间（NIBUT）和泪河高度（TMH）与术前无显著差异，而MG丢失较术前增加。

白内障围术期保护眼表可以通过以下几个方面：选择较小切口并尽量避免采用颞侧和鼻侧透明角膜切口；尽可能缩短手术时间；适当降低手术显微镜灯光强度，术中轻柔操作，有条件可使用显微镜滤光片；术中维持眼表湿润，使用灌注液频繁点眼，合并干眼且手术时长较长者可使用专用角膜保护剂；干眼患者避免使用具有引流效果的开睑器；避免围手术期过度使用药物，在保证药效前提下，尽量减少滴眼液使用频率和时长，或选择长效剂型；表面麻醉剂应依据起效时间在术前10min内适时使用。

病例鉴赏

白内障术后角膜并发症——角膜上皮功能障碍（CED）

角膜上皮功能障碍（CED）是在无角膜缘干细胞功能失代偿的条件下，角膜上皮细胞再生、连接、黏附及移行功能出现异常的一种病症，常发生于白内障术后2-3周。其早期临床表现包括角膜上皮对荧光素的通透性增加、局限性角膜上皮水肿以及点状着色。若未能及时诊治，病情可能进一步发展，甚至导致角膜溃疡。

白内障术后CED存在诸多高危因素，如糖尿病、银屑病、类风湿、硅油眼、MGD、睑缘炎、倒睫、角膜营养不良以及长期频繁使用激素类滴眼液等。相关数据显示，77.53%的白内障术后CED发生在术后两周以上，其中糖尿病、泪膜功能异常、MGD和长期使用局部非甾体抗炎药（NSAIDs）是白内障术后CED的主要危险因素。

针对CED的治疗，可使用无防腐剂人工泪液（AT）和促上皮愈合凝胶；当出现上皮缺损时，可配置绷带镜以促进角膜上皮修复；若病情迁延形成角膜溃疡，可给予自体血清治疗；当药物治疗无效时，需考虑羊膜移植术（AMT）等手术治疗。

此外，对于合并自身免疫相关性干眼的白内障手术患者，其全身免疫性疾病引起的干眼往往较为严重。此类患者发生手术并发症的风险比单纯白内障患者更高，甚至可能出现无菌性角膜融解等严重术后并发症。因此，建议先请风湿免疫科协助控制患者全身病情，同时加强眼表的改善和保护，待全身和眼部情况稳定后再考虑行白内障手术。术后在满足控制炎性反应需求的前提下，应尽量减少或避免使用NSAID滴眼液，以降低并发症发生的风险。

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白内障术后角膜并发症——HSK及角膜内皮炎

在白内障术后，存在引发单纯疱疹病毒性角膜炎（HSK）及角膜内皮炎的风险。角膜切口对上皮下三叉神经丛造成损伤，加之术后局部长期使用糖皮质激素，可能会重新激活预先潜伏于体内的病毒，进而引发相关病变。从危险因素角度来看，糖尿病和高龄是发生角膜内皮炎的主要危险因素。这主要是由于高血糖会导致细胞免疫异常，同时糖尿病患者血-房水屏障功能减弱，使得受病毒感染的细胞更易进入角膜细胞。

在临床诊断方面，若患者在白内障手术后早期出现典型或非典型点状上皮性角膜炎，尤其是颞部角膜切口处出现此类临床表现，有必要对HSK进行密切随访并开展经验性治疗。

在治疗预防策略上，美国眼科学会给出明确建议，对于围手术期有单纯疱疹病毒（HSV）病史的患者，特别是当需要使用糖皮质激素治疗时，强烈考虑进行抗病毒预防。

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白内障术后角膜并发症——残留晶状体碎片

白内障术后残留晶状体碎片受多种因素影响，患者高龄、前房浅、术者经验不足、特定白内障类型、存在假性剥脱综合征和遗传性疾病（如马凡综合征）、瞳孔大小≤3mm，以及合并糖尿病视网膜病变、高度近视等情况，均会增加术后残留晶状体碎片的风险。且在手术方式上，相较于白内障囊外摘除术，白内障超声乳化术后出现残留晶状体碎片更为常见。前房和玻璃体腔内残留的晶状体碎片，有可能引发T细胞和巨噬细胞介导的迟发性超敏反应，而患者的具体表现则取决于炎症程度、晶状体碎片的大小和类型，以及白内障手术后的时间间隔。若情况严重，还会引发一系列严重并发症，包括持续性角膜水肿、视网膜脱离、眼内炎以及青光眼等。

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白内障术后角膜并发症——后弹力层脱离

白内障手术与后弹力层脱离（DMD）存在一定关联，不同白内障术式下DMD的发生率有所差异，其中白内障囊外摘除术的DMD发生率为2.6%，而白内障超声乳化术的DMD发生率相对较低，为0.5%。此外，手术器械的锐利度、切口的位置和大小、患者年龄大于65岁、致密白内障、术后第一天出现严重角膜水肿、并存角膜内皮病变等情况，均可能增加DMD的发生风险。在治疗方面，对于轻度DMD，可采用局部高渗透药物进行保守治疗；对于中重度DMD，若及时行前房注气术，患者通常可获得有效治疗，且视力预后良好；而对于大范围或复杂性的DMD，则可能需要通过手术缝合后弹力层来处理。

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白内障术后角膜并发症——Fuchs角膜内皮营养不良

Fuchs角膜内皮营养不良(FECD)是一种双侧角膜内皮疾病，其典型特征为角膜内皮细胞进行性、加速性丢失，同时伴有后弹力层异常。具体表现为异常细胞外基质的积累以及guttae（滴状赘疣）的形成。后弹力层发生改变，加之角膜内皮泵功能遭到破坏，会导致角膜水肿、大疱形成以及角膜上皮下纤维化等一系列病变。

正常人进行白内障手术时，内皮丢失量约为8.5-16%，当细胞密度＜500/mm²时，可能引发角膜失代偿。白内障与FECD并存时，二者对视力的影响各有特点：白内障主要导致无痛渐进性的视力下降；而FECD则主要表现为一过性/波动性（“晨重暮轻”）的视力下降。此外，由于FECD患者滴状赘疣增多融合，使得角膜后表面不规则、不透明，眼内光散射增加，进而可能产生炫光和对比敏感度下降等问题。当FECD患者行白内障手术时，内皮细胞计数低、基质水肿、guttae和上皮微囊样变化等情况，均会增加白内障手术后角膜失代偿的可能性。

针对FECD合并白内障患者的术式选择，需综合考虑多种因素。若患者白内障明显，但无亚临床FECD水肿证据，首选尽早进行单纯白内障手术；对于明显FECD但无白内障的年轻患者，有晶状体眼后弹力层内皮角膜移植术（DMEK）可能是首选方法；若患者同时患有明显白内障和FECD，则可以考虑DMEK三联手术或分期手术。此外，当角膜内皮营养不良处于1-4级，眼前段结构可见，前房足够深，中央角膜厚度＜640μm，角膜内皮细胞密度＞800-1000/mm²时，可先行单纯白内障超声乳化吸除联合IOL植入术（P+I术）；若中央角膜厚度＞640μm，且存在浅前房的情况，则建议进行超声乳化+IOL植入+角膜内皮移植三联手术。

病例鉴赏

小结

杨燕宁教授通过一系列极具代表性的典型病例剖析，系统且生动地呈现了白内障术后角膜并发症的诊断与治疗过程。这些精心遴选的病例，涵盖了各类并发症类型，为眼科医师构建了从理论知识到临床实践的有效衔接路径，提供了实用性与参考价值的临床指引。

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