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热点热议：当下PCR、PCO、继发性青光眼、干眼等白内障手术并发症的处理是否恰当有效？

2021-11-24 16:45:00
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编者按：白内障手术日趋成熟，但仍存在相关并发症，常见的手术并发症包括术中后囊膜破裂（PCR），以及术后后发性白内障（PCO）、干眼和继发性青光眼，这些可引起患者术后视力无明显提高，甚至视力下降。临床上对这几类并发症公认的相应处理方案为植入三片式人工晶状体（IOL）、进行Nd-YAG激光治疗、滴用人工泪液和手术治疗，然而这些处理方法是否都行之有效？具体如何操作？且有无更好的处理办法呢？近期，ESCRS 2021会议上的多项研究对白内障的手术状况和术中术后并发症的处理进行探究，同时调查了COVID-19大流行的大环境下，白内障术中操作模式发生了哪些改变。

难点：白内障术中PCR患者选择合适的三片式IOL仍需深入探索

白内障术中发生PCR通常需要在睫状沟内植入三片式IOL，与囊袋内植入单片式IOL相比，晶状体有效位置发生了变化，这需要修改植入眼内的IOL度数。英国Sunil Mamtora等人对英格兰西南部的两家地区医院过去5年内接受白内障手术的22,975名患者进行了回顾性分析，比较了术中PCR并植入三片式IOL的患者，以探求手术操作是否正确。

该研究共纳入137名患者的数据，数据不完整或缺失记录的患者排除在外。切尔滕纳姆总医院（CGH）纳入了95名植入三片式IOL的PCR患者；巴斯皇家联合医院（RUH）纳入了42名。CGH的95名患者中有19名（20%）被确认为植入了正确的IOL，RUH的42名患者中有15名（36%）植入了正确的IOL。两个中心的中位数误差为+0.5D（四分位数范围0-1D）。

研究发现，在这两家独立且无联系的医院中，无论眼外科医生的级别如何，在PCR患者中普遍存在选择不合适的三片式IOL的情况。目前还没有关于如何在PCR患者群体中选择植入三片式IOL的指南，需要额外的学习资源帮助眼科临床医生理解这一问题。

与Nd-YAG激光治疗相比，囊袋灌洗术治疗LAC简单有效

临床上许多白内障患者在顺利进行连续环形撕囊（CCC）和后房型IOL植入后，仍发生液化性后发性白内障（LAC），为探求更佳的处理方式，印度Mohit Garg等人对11名LAC患者进行了评估。在基本的裂隙灯检查后，用Scheimpflug成像和超声生物显微镜（UBM）进行了检查。每个病例都进行了囊袋灌洗处理，对液化的液体进行了生化评估，并对前囊膜混浊进行了电子显微镜评估。

研究发现：这些病例在接受白内障手术并植入IOL 6-8年后出现视物模糊。所有病例都有IOL植入后微泡现象、前囊机化收缩并与IOL紧密相贴、Soemmering环、后囊膨胀并充满白色乳状液体，伴白色松软或结晶沉积物。从生化角度看，这种乳白色液体无菌，含蛋白质、白蛋白、糖和钙。组织学上，剖开的前囊膜混浊显示为纤维组织。所有病例均成功进行囊袋灌洗治疗，视力恢复良好，无并发症。在术后2年的随访中，LAC没有复发。

LAC是白内障手术的一种晚期并发症。囊袋灌洗术是一种简单有效的LAC治疗方法，是Nd-YAG激光后囊膜切开术的安全替代方式。

白内障术后继发性青光眼在儿童青光眼手术中占很大比例，且难治！

为探究儿童白内障术后继发性青光眼这种发展机制不明确的特殊青光眼，捷克Nina Zelenayova等人对在进行开角型青光眼手术前，接受过先天性白内障手术的患者进行了研究。所有白内障手术均采用相同的技术——角膜小切口、白内障囊外摘除术、前部玻璃体切除术和虹膜切除术。

①52位患者（64只眼）接受了青光眼手术，共进行了89次手术。在这组患者中，有18名患者（21只眼）在青光眼手术前接受了白内障手术，其中16只为无晶状体眼，2只为IOL眼。3名患者出生时有葡萄膜炎，5名患者患永存胚胎血管。

②白内障手术时的平均年龄为2.5个月（范围1-7个月），从白内障到青光眼手术的平均时间为31个月（范围3个月至13年）。多数患者的原发性青光眼手术是伴植入物的深层巩膜切除术（36%），多数患者二次手术是经巩膜二极管激光环形光凝术（50%）。

研究发现，白内障术后继发性青光眼在儿童青光眼手术中占很大比例。这些患者发生青光眼的机制尚不清楚，尚无可控制患者眼压的对因治疗。迄今为止，青光眼发展的重要风险因素之一似乎是白内障手术时的年龄。由于眼解剖比例的改变，青光眼手术也更具挑战性，并发症发生率更高，很多病例即使在多次青光眼手术后仍难到达预期效果。

0.15%HA和3%海藻糖滴眼液可减轻白内障术后轻中度DED

为评估0.15%透明质酸（HA）和3%海藻糖眼液对减轻白内障术后轻中度干眼（DED）的效果，意大利佛罗里达大学Eleonora Favuzza等人对120名受轻中度DED影响、计划进行单眼白内障手术的患者进行研究。患者被随机分为三组：

1）A组：术前1周和术后5周，每天3次HA/海藻糖滴眼液；

2）B组：术后5周，只使用HA/海藻糖滴眼液；

3）C组（对照组）：不使用额外的人工泪液。

在术前随访、手术当天以及术后1周和5周，评估了OSDI（眼表疾病指数）问卷得分、侵入性泪膜破裂时间（BUT）、非侵入性BUT（NIBUT）和荧光素染色得分。结果显示：

①OSDI评分 A组和B组的OSDI评分在术后访问中明显低于C组。A组的OSDI评分在术后1周和5周明显低于B组（P=0.01）。

②BUT 在整个术后期间，A组和B组的BUT明显高于C组（P=0.001）。术后A组的BUT与术前相比保持稳定，而B组和C组则明显下降，尤其是C组。

研究表明：0.15% HA和3%海藻糖滴眼液可有效减轻白内障术后轻中度DED的症状和体征，术前使用效果更佳。

泪膜不稳定性是白内障手术后动态视觉质量的预测指标

为改善白内障术后视觉效果和患者满意度，葡萄牙Jo?o Heitor Marques等人评估了泪膜对动态视觉质量的影响，并寻找术后良好视觉质量的术前标志物。鉴于抗生素和抗炎滴眼液可能会影响手术效果，术后3个月（当这些滴眼液的效果消失时）对患者进行评估。该研究包括70名需要双侧白内障手术且无其他眼前节异常的患者（140只眼）。一眼在术前和术后1个月进行比较，另一只眼在术后1个月和3个月进行比较。光学散射指数（OSI，HD分析仪，Visiometrics?）在20秒内动态测量40次作为泪膜稳定性的一个函数。在此期间考虑了最小（minOSI）、最大OSI（maxOSI）和OSI振幅（ampOSI），还采用基础泪液分泌试验（SchirmerⅠtest）和局部麻醉滴眼液对泪膜渗透压和基础泪液量进行评估。

患者平均年龄为72.8±6.3 [57.5-85.0]岁。术前，最小OSI为4.7±3.3[0.68-14.9]，最大OSI为7.5±4.5[1.43-17.0]。

从术前到第1个月的显著变化是：minOSI，Δ=-2.5±3.4，p=0.001；maxOSI，Δ=-2.8±5.5，P=0.001。从第1个月到第3个月无明显变化（P >0.05）。第3个月，minOSI为2.0±1.7 [0.5-9.4]，maxOSI为3.7±2.8 [0.74-14.6]。41%的患者术后OSI间隔超过了术前间隔。术前泪液渗透压或泪液量与术后视觉质量无关（P >0.05）。术前ampOSI与术后maxOSI（r=0.328，P =0.009）和ampOSI（r=0.338，P =0.007）相关。最小OSI在术后明显下降。然而，动态分析显示，术后视觉质量随着眼睛的干燥而下降，并可能达到最大的OSI值，在一些患者中，该值与术前相似。自动测量的术前OSI振幅在术后似乎无变化，与渗透压或Schirmer试验不同，它可能是术后视觉质量的良好预测指标。

总之，术前动态视觉质量分析可标记出白内障摘除病例中特别需要泪膜优化的患者，及早干预，以获得更佳的视觉质量和患者满意度。

COVID-19大流行的大环境下，白内障术中操作模式的演变

这是加拿大眼科学会（COS）成员在白内障手术中的实践模式的第十二次年度调查，此次适逢COVID-19大流行。2020年1月，COS办公室向其关注的272名白内障手术患者发送了一封电子邮件，其中包含Red Cap匿名调查的链接。调查表明：

①所有受访者术前均使用聚维酮碘，多数受访者（66.3%）等待1-2分钟后进行铺巾。

②62.8%的受访者在白内障手术时矫正了散光。大多数受访者（91.8%）使用Toric IOL。

③42.9%的受访者使用了前房内抗生素，其中使用最多的是莫西沙星（78.8%）。

④43.6%的受访者以单眼视物为目标，55.8%的受访者以1.25-1.75D的差异为目标。57.7%的受访者使用老花眼矫正镜。

⑤大多数受访者（77%）在术后第2天接受了复查，22%受访者当天开始接受复查。

在目前COVID-19大流行的状况下，观察白内障术中操作模式如何演变是很有趣的。研究表明：大多数受访者在铺巾前至少等了1分钟聚维酮碘才干；超过57%的受访者使用老视矫正镜片，而近45%的受访者使用单焦点镜片；大多术者在术后第2天对受访者进行复查。

总结

在白内障医生的日常工作中，有不少代代相传并深以为然的手术并发症处理方法，然而这些方法是否真的优于其他方案，能否经得起时间的检验，值得临床医生深思。善于从临床中发现科研问题，开展研究分析，是解决这一类问题的关键。