编者按：葡萄膜炎是眼科常见的反复发作的致盲性眼病，50%~70%的慢性葡萄膜炎患者并发白内障，是葡萄膜炎患者视力减退的主要原因之一。随着科技的发展，超声乳化白内障摘除术已成为治疗白内障的主要手术方式，但为葡萄膜炎眼行超声乳化白内障摘除术，对医生而言仍是一项挑战。当非感染性葡萄膜炎患者接受白内障手术，为抑制术后炎症，术前和术后使用局部和/或全身糖皮质激素已成为常规治疗。尽管全身性糖皮质激素可有效治疗后葡萄膜炎、双侧葡萄膜炎和与潜在全身性疾病相关的慢性葡萄膜炎，然而也伴随副作用，如胃肠道溃疡、骨质疏松症、高血糖、库欣综合征、感染和电解质紊乱。有研究报道，玻璃体腔注射糖皮质激素可提供更好的药物疗效和更低的全身副作用风险。鉴于此，Muhammad Usman Jamil教授等人进行了一项前瞻性试验研究，比较了白内障摘除术后玻璃体腔注射糖皮质激素与口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎并发白内障患者的术后炎症情况。

控制术后炎症，除口服糖皮质激素外，是否有其他方法?

眼内炎症是白内障摘除术后令人担忧的严重并发症之一。这种炎症可导致前房积脓形成、蛋白质渗出并形成纤维蛋白膜或质粒小体，以及前房中大量的炎症细胞(≥2+)。从外科角度考虑，控制白内障摘除术后炎症以预防严重并发症至关重要。至少在白内障术前3个月，将葡萄膜炎眼的炎症最小化，并且通常在恢复期口服糖皮质激素以减少术后炎症；然而，患者依从性是一个关键问题，因为长期使用糖皮质激素会产生副作用，如骨质疏松和免疫抑制。

玻璃体腔注射糖皮质激素由于其较高的药物疗效和显著降低副作用两大优势，已逐渐成为多种炎性和新生血管性眼病的主要治疗选择。糖皮质激素是疏水性的，具有晶体结构，眼内给药能长期维持治疗水平。但糖皮质激素也可能导致术后眼压升高、后发性白内障以及眼内炎等严重并发症。到目前为止，仅有少数研究在有限地理区域和种族中比较了口服糖皮质激素和玻璃体腔注射糖皮质激素的疗效。故研究人员设计了一项前瞻性试验研究，旨在探索白内障摘除术后玻璃体腔注射糖皮质激素与口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎并发白内障患者的术后炎症情况。

术后炎症控制情况：玻璃体腔注射糖皮质激素 VS 口服糖皮质激素

研究人员纳入了40名非活动性葡萄膜炎并发白内障患者，随机分为2组，每组各20人，随机分配接受术中玻璃体腔注射糖皮质激素组（注射组）或围手术期口服糖皮质激素组（口服组）。根据葡萄膜炎的病因和慢性程度，一些患者同时接受免疫抑制治疗(甲氨蝶呤10~25mg/周或硫唑嘌呤50~150mg/天)。所有患者均接受了由同一名外科医生进行的白内障摘除手术，即超声乳化白内障摘除术。

• 注射组：术中通过玻璃体腔注射4mg(0.1ml)不含防腐剂的糖皮质激素，术后未口服糖皮质激素。

• 口服组：于术前5天开始口服糖皮质激素，剂量为0.5mg/kg/天，持续2周；根据葡萄膜炎的严重程度及副作用在6周内逐渐减少剂量(前2周为30mg/天，2~4周为20mg/天，4~6周为10mg/天)。

术后第1、4和12周进行随访，所有检查均由眼科医生而非外科医生完成，以减少观察者偏差。每次随访时，测量最佳矫正视力（BCVA），并使用裂隙灯检查眼前段，前房细胞和前房闪辉根据SUN分级。此外，所有患者均接受了眼压、眼底扩张检查，测量中心黄斑厚度，并使用视网膜厚度/体积分析方案分析结果。

研究结果

• 每组各有一名患者接受了囊外白内障摘除术而非超声乳化白内障摘除术，因此不得不将其排除在研究之外。注射组中有11名男性和8名女性，口服组中有8名男性和11名女性；注射组的平均年龄为45.2岁(25~60岁)，而口服组的平均年龄为44.9岁(24~60岁)；注射组的最佳矫正视力（BCVA）为1.19LogMAR(±0.68)，口服组为1.07LogMAR(±0.65)(P=0.581)，两组术前参数均匹配；注射组术前平均眼压为12.05mmHg(±2.62)，口服组为12.70mmHg(±2.57)(P=0.43)。

• 术前无患者出现前房细胞和前房闪辉，术后两组前房细胞及前房闪辉均逐渐减少。在第1周和第4周，观察到两组细胞和前房闪辉反应之间具有统计学意义的差异，其中注射组对炎症控制更好；然而，在第12周时，这种差异不再具有统计学意义(P>0.05)。各组患者均未出现葡萄膜炎复发。

• 所有患者均完成了为期12周的随访。最后一次随访时，注射组和口服组的BCVA分别改善至平均0.36LogMAR(±0.55)和0.40LogMAR(±0.47)。随访第1、4、12周时，两组患者的BCVA无统计学差异。

• 口服组中有5例(26.3%)患者术后出现眼压升高(眼压>21mmHg)。其中，4例患者在1周随访时眼压升高，1例患者在1个月随访时眼压升高。所有病例使用单一抗青光眼药物控制眼压。

• 光学相干断层扫描(OCT)显示，在第1、4、12周，两组黄斑中心厚度均在正常范围内，两组中均无患者出现后囊混浊。

• 在12周的随访中，两组均未观察到眼部副作用。在口服组的少数患者中，仅报告了胃炎和痤疮等轻度全身性副作用。

研究发现，玻璃体腔注射糖皮质激素与口服糖皮质激素在控制术后眼内炎症和改善视力方面效果并驾齐驱，且副作用更少。

小结

白内障手术围手术期的炎症控制对葡萄膜炎患者的预后至关重要。研究表明，玻璃体腔单次注射糖皮质激素可快速高效地控制术后炎症，促进视力恢复。注射组与口服组相比，在12周内观察到的并发症更少且无眼部副作用，表明玻璃体腔注射糖皮质激素可替代口服糖皮质激素作为术后标准治疗。使用玻璃体腔注射糖皮质激素，可避免口服糖皮质激素带来的全身副作用，患者将更倾向于依从治疗。

参考资料：Jamil MU, Naz U, Naz S. Intravitreal versus Oral Steroids for Inflammation Control in Uveitic Patients Undergoing Cataract Surgery. Ocul Immunol Inflamm. 2023 Apr 21:1-6. doi: 10.1080/09273948.2023.2198598. Epub ahead of print. PMID: 37083589.

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