国际眼科时讯

中国之声丨薛安全主任：高度近视眼黄斑玻切复位术后复发和持续不复位怎么办？——“后巩膜收缩术”出新招！

2020-06-16 10:51:00
2103 Views

眼科的发展日新月异，中国眼科的发展一日千里。搭建一座桥梁，传递中国眼科学者学术研究方面的最新进展及科研成果，奏响中国眼科的时代强音！

——中国之声眼科系列栏目

薛安全

温州医科大学眼视光医院

玻璃体切除（PPV）手术，是目前高度近视眼黄斑劈裂、裂孔和脱离复位治疗的主要方法，然而，部分患者在气体吸收或二次手术取出硅油后，会再次复发，甚至硅油没有取出，脱离的黄斑视网膜仍持续不能复位，临床处理非常棘手，即使再次或反复进行PPV手术复位，有的也难以奏效，视力难以保存，甚至有眼球丧失的危险.

近期，温州医科大学附属眼视光医院薛安全主任团队一篇发表在Retina上的文章，采用后巩膜收缩术（PSC）治疗PPV术后高度近视眼复发性和持续性黄斑视网膜脱离，取得了良好的效果。

研究方法

研究通过回顾性分析2013年4月至2017年3月间在该院PPV术后接受PSC手术的复发性和持续性黄斑脱离的高度近视患者14例14眼（平均年龄58.93±11.08岁；40~76岁），其中男性2例2眼，女性12例12眼。

术前通过综合验光仪进行主觉验光检查并测量最佳矫正视力（BCVA），IOL Master测量眼轴长度（AL），眼底彩照记录眼底图像，B超检查评估玻璃体、视网膜和巩膜扩张情况。其它还包括裂隙灯检查，散瞳后眼底检查，OCT检查及眼内压测量。

手术中采用京尼平交联的异体巩膜材料，剪成梭形条带，其长度为眼轴的1.5倍，中间宽度为眼轴长度的0.4倍。具体手术过程见图1。

对于黄斑视网膜脱离范围超过赤道的病例，应同时行巩膜环扎或扣带术；对于视网膜漏斗状脱离的病例，联合玻璃体内注气；对于病程较长伴玻璃体视网膜增殖的患者，需在PSC术后再行手术剥离增殖膜。PSC手术并发症包括：玻璃体出血、持续的眼内压升高、视神经和涡静脉损伤、眼球破裂、排斥反应和感染。

研究结果

一般情况：PPV术后复发性黄斑视网膜脱离7眼，其中2眼接受过两次PPV手术；另外7眼为PPV术后硅油眼持续性黄斑视网膜脱离，其中1眼曾接受过5次PPV手术。平均随访时间为14.8±11.5个月（范围3~40个月）（表1，表2）。

视网膜复位情况：PSC术后所有眼黄斑视网膜脱离均复位（100%）。在复发性黄斑视网膜脱离7眼中，1眼有大范围视网膜脱离联合巩膜环扎术，1眼视网膜漏斗样脱离联合玻璃体内注气。持续性黄斑视网膜脱离7眼中，6眼在PSC术后2周~6个月成功取出眼内硅油，另曾接受过 5次PPV手术的1眼，在PSC术后2个月，脱离腔明显变小，由于存在严重增殖，再行PPV手术剥除增殖膜， 6个月后取出硅油，在术后27个月的随访中，视网膜复位保持良好。

视力结果：PSC术前， BCVA最小分辨角的平均对数视力为1.75±0.90（Snellen视力20/1,000），末次随访显著提高至1.34±0.58（Snellen视力20/400）（t=2.66; P<0.05）。其中，8眼BCVA提高，6眼维持不变。

眼轴变化：由于视网膜脱离导致测量不准确，3眼术前AL未包括在内，另11眼AL数据完整，术后比术前缩短（表1）。PSC术前AL为31.32±3.04 mm（范围26.87~37.63 mm），PSC术后1周为28.61±3.20 mm（范围23.81~34.33 mm），末次随访为29.08±3.05 mm（范围25.01~34.33 mm）。PSC术中缩短2.71±1.04 mm（范围0.76~4.69 mm），末次随访缩短2.24±0.96 mm（范围0.73~4.53 mm）。

并发症：术后8眼（57.14％）发生视物变形，在1~6个月内逐渐改善和消退。4眼（28.57%）眼压短暂升高，2眼因硅油涌入至前房引起，已通过前房穿刺和俯卧位，并联合抗青光眼滴眼液得到控制，另外2眼仅使用抗青光眼滴眼液得到控制。

代表性病例：

病例1是一名47岁的女性（患者12）。7年前，接受了右眼PPV联合玻璃体内注气治疗近视性黄斑脱离。一个月前右眼视力下降，眼底照片示豹纹状改变，OCT示黄斑视网膜脱离，伴板层裂孔和劈裂（见图2，左和右上）。PSC术治疗后，黄斑视网膜脱离复位，劈裂基本消失，板层裂孔闭合（见图2，右下）。

病例2是一名76岁的女性（患者13）。一年前，左眼因高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离接受了PPV联合硅油注入术。术后4个月，接受超声乳化联合人工晶状体植入并取出硅油。硅油取出后1个月，再次发生黄斑脱离（图3，左上方）。术后6个月，黄斑脱离加重，B超检查显示视网膜漏斗状脱离（图3，右上）。实施了PSC联合巩膜环扎和玻璃体腔内注气术，术后1个月，黄斑视网膜脱离复位，术后10个月，视网膜平伏稳定（图3，左下和右下）。

病例3是一名61岁的女性（患者9）。1个月前，因右眼高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离接受了PPV联合硅油注入术，在接受坚持俯卧位后，黄斑视网膜脱离仍持续不复位（图4，左上和中左，右上）。PSC术后2个月，取出硅油，视网膜复位维持良好（图4，左下和右下）。

病例4是一名49岁的女性（患者14）。两年前，因左眼近视性黄斑劈裂接受了PPV手术。之后因未能复位，又接受4次PPV手术,黄斑视网膜脱离仍持续存在，不能复位。PSC术前，已有广泛玻璃体视网膜增殖，眼底照片显示黄斑视网膜脱离（图5，左上方），B超显示硅油填充（图5，右上方）。PSC手术后2周，黄斑视网膜部分复位（图5，中右），予以再次手术剥除增殖膜，术后2个月，黄斑视网膜完全复位（图5，左下）， 4个月后眼内硅油取出，术后27个月，黄斑视网膜复位维持良好（图5，右下）。

小结

1.在该研究中，PSC手术能够使高度近视患者过度扩张的后巩膜收缩，是成功治疗PPV术后复发性和持续性黄斑视网膜脱离的关键。

2.术中使用经交联处理的异体巩膜条带，具有良好的组织相容性，强度增加，且无毒性等优点，确保了PSC手术治疗的长期效果。

3.研究同时观察到视物变形和短暂眼压升高是PSC术后常见的并发症。随着黄斑视网膜逐渐复位，视物变形会逐渐改善和消失，暂时性眼压升高可通过使用药物等得到控制。

4.联合手术和再次手术治疗：脱离范围超过赤道的病例，应同时进行巩膜环扎或扣带术。视网膜漏斗状脱离的病例，需联合玻璃体内注气。玻璃体视网膜增殖的病例，需要在PSC术后再次进行手术剥除增殖膜。

总之，PSC手术通过收缩眼球后部巩膜，能够安全地复位高度近视眼PPV术后复发性和持续性黄斑视网膜脱离，取出先前手术注入的硅油，对挽救患者眼球并保存和改善残存视力具有重要的临床价值。

参考文献：

Zheng L, Pan A, Zhu S, Wu Y, Dong L, Xue A. POSTERIOR SCLERAL CONTRACTION TO TREAT RECURRENT OR PERSISTENT MACULAR DETACHMENT AFTER PREVIOUS VITRECTOMY IN HIGHLY MYOPIC EYES.?Retina. 2019;39(1):193‐201. doi:10.1097/IAE.0000000000002217

专家简介