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学术争鸣丨网脱患者术后体位选择之辩：术后立即面部朝下，到底要不要得？

2020-10-09 14:18:00
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编者按：在本次EURETINA2020大会上，虽然无法面对面交流，但是专家们的辩论大赛仍非常激烈，专家们各抒己见、据理力争，难分伯仲。关于玻璃体视网膜手术中的学术争议，本次辩论赛主要讨论了焦点话题：玻切术后患者最佳体位选择。

来自格拉斯哥Gartnavel General Hospital的David Torston代表的我们可以确定玻切术后患者的最佳体位“we now know how to posture patients after detachment”，和来自Liverpool University Hospital的Rumana Hussain代表的我们无法确定波切术后患者的最佳体位“we now do not know how to posture patients after detachment surgery”，展开激烈的辩论，一起来看看精彩内容。

正方：David Torston教授

视网膜脱离术后超过85%的患者可以获得解剖学上的复原，68%的及时手术患者可以获得0.5以上的视力。一个颞上侧视网膜脱离伴有单纯裂孔的患者，术后被要求直立，患者术后视力达到0.5以上但个人感觉不适。

视网膜脱离未累及黄斑中心凹的患者可能出现视物变形，其发生率为67%到88%，常常伴随着患者BCVA下降，阅读速度降低以及对比敏感度降低，极大的影响患者的生活质量。视物变形的原因可能与视网膜移位、拉伸有关、视网膜前膜形成有关。视网膜拉伸常常无法避免，然而视网膜前膜的形成可通过预防内界膜剥离避免，有望达到降低患者视物变形程度的目标。

视网膜移位在2010年首次被研究人员报道，63%视网膜脱离PPV或气体填充治疗后的患者在FAF图像上出现高亮荧光线。并指出，如果患者术后立刻保持严格的俯卧位，出现视网膜移动的概率会大大降低。Lee等人证实，72%视网膜脱离未累及黄斑中心凹PPV或气体填充治疗后的患者发现视网膜移位，另有研究人员指出56.7%的患者出现视网膜移位，且与视网膜外皱壁相关。研究表明，视网膜移位与视物变形直接相关。移位预测视物变形的敏感性和阳性预测准确率分别达86.4%和82.6%，且视网膜移位与视网膜外皱壁的出现相关。

考虑到视网膜移位发生的原因，既往研究提出以下视网膜移位预防干预方案，并进行初步评估：

1.20位60岁以上的老年患者在术后面部朝下2小时，只有35%的患者出现视网膜移位；

2.术后面部朝下可以预防视网膜移位：44只患眼术后立刻低头超过十分钟，63.6%患眼出现视网膜移位；42只患眼术后立刻保持持续低头，23.8%的患者出现视网膜移位。研究结果表明，尽早的术后面部朝下，有助于减少视网膜移位的发生。

3.另有研究结果表明，俯卧和面部朝下对于视网膜褶皱的发生率具有相同的预防效果。

今年的最新一项前瞻性随机对照研究结果表明，共纳入病程短于14天的累及黄斑中心凹的视网膜脱离患者共262人，患者均接受PPV或气体填充治疗，一半患者术后立刻面部朝下24小时，另一半患者用气泡支撑裂孔24小时。术后六个月，两组的视网膜脱离发生率具有显著差异，面部朝下组的视网膜脱离发生率相比另一组降低了16%。对于六个月的平均移位幅值，面部朝下组明显低于对照组。

综上所述，网脱术后视网膜移位非常常见，且与视功能降低明显相关，术后立刻面部朝下可以降低视网膜移位的发生率。所以，建议PPV或气体填充治疗患者术后立刻面部朝下。

反方：Rumana Hussain教授

视网膜脱离术后视网膜移位和褶皱的发生可能与手术方式、手术流程、手术填充物的选择相关。既往研究表明，视网膜黄斑脱离术后患者的视力不能充分反应患者视功能与生活质量的关系，原发性孔源性视网膜脱离玻切术后早期眼底自发荧光和光学相干断层扫描特征提示手术与术后视网膜褶皱的发生密切相关。

预防术后视网膜脱离，可以通过改善手术流程实现：

1.排干净所有视网膜下积液；

2.锁紧巩膜扣带术；

3.小气泡顶住视网膜裂孔；

4.预防巨大裂孔视网膜脱离；

5.姿势是一个不确定因素。

不是所有的患者都适合术后维持一定的姿势，需要考虑患者的视网膜下积液含量、网脱类型进行合理的选择。既往研究表明，面部朝下姿势的维持可能导致不良的术后并发症，不是所有患者都需要术后立刻低头，不同的患者需要选择不同时间段进行姿势保持。

既往研究表明，面部朝下姿势可以降低视网膜脱离的发生率，但会导致术后第一天前房纤维蛋白的过量沉积，可导致面部炎症的发生。

此外，面部朝下的姿势、体位、时间长度的选择均需要标准化，以适应不同患者术后的需要。一项意大利的随机试验研究对不同术后体位的网脱患者进行OCT检查，发现不同术后姿势组别的视网膜褶皱和网脱裂孔发生率相似，而且长期来看，不同术后姿势组别患者的视网膜褶皱均会缓解。术后姿势对患者的影响较小。