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精彩疑例丨单纯滴眼药水封闭黄斑裂孔，这是哪波操作？

2020-09-09 16:58:00
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黄斑裂孔是一种严重损害视觉功能的眼底病变，玻璃体切除手术、剥除裂孔周围的内界膜（ILM）被广泛应用于黄斑裂孔的治疗，且手术愈合率高。近日，发表在RETINA TODAY网站上的一则病例报道，阐述了一种新颖的黄斑裂孔闭合方法，一起来回顾一下。

病例介绍

患者男，64岁，右眼视力模糊1个月。既往病史和眼部疾病史无特殊。视力右眼20/40、左眼20/20。眼压正常高限，晶体轻度核性混浊，其他眼前节正常。眼底检查显示右眼黄斑水肿；左眼正常。海德堡黄斑OCT扫描显示右眼黄斑水肿和视网膜下液(图1)。由于外观提示黄斑裂孔(MH)，所以又进行了高密度OCT扫描，发现了标准OCT扫描中遗漏了一个小的MH(图2)。

治疗与结果

考虑到MH较小并且裂孔边缘存在水肿，给与局部非甾体抗炎药替代手术治疗。0.5%酮咯酸滴眼液点右眼，每日3次。6周后，右眼MH闭合，黄斑中心凹下仍有少量积液持续存在，但没有观察到黄斑水肿。患者的视力和症状没有改善(图3)。在接下来的4个月里，点眼次数逐渐减少。在病人最后一次就诊时，酮咯酸点右眼日一次，MH仍保持关闭状态，中心凹下积液减少，视力和症状无明显改善（图4）。

精彩讨论：反转视网膜的水合过程来使MH闭合，这个可以有!

黄斑裂孔被认为是由于玻璃体-视网膜交界处的牵引力而形成的。2003年，Tornambe提出了一项MH形成的水合理论（hydration theory），由于后极部玻璃体牵引，中心凹视网膜产生一个小的内部缺损，然后吸收玻璃体腔液体，导致缺损周围的视网膜肿胀。随着视网膜的膨胀，向前收缩，扩大了裂孔。这一理论表明，反转水合过程可能会导致裂孔闭合。采用内界膜剥离和气体填塞的手术裂孔闭合率很高，但如果视网膜水合作用可以用药物减少，MH应该不需要手术就可以关闭，就像这里介绍的这个病例一样。裂孔关闭，很可能随着时间的推移，中心凹下的液体会重新吸收。在PIONEER研究中，对手术封闭的MH患者的OCT结果进行了分析，49%的眼在术后1个月出现黄斑下积液，6个月时下降到37%。

在这个病例中，患者最近一次就诊时，中心凹下液体正在改善，与手术闭合的MH相似，但可能需要一年或更长时间才能完全消失。我们选择酮咯酸是基于保险的承保范围和患者的费用。任何可用的非甾体抗炎药滴剂都适用于类似的患者。

经验与教训

虽然前瞻性随机临床试验是治疗的金标准，但基于他人分享的经验，可以将新的治疗方式引入视网膜领域。我们可以从这个病例中吸取两点教训。

首先，标准的OCT扫描可能会漏掉小的MH。如果根据其他临床特征，临床高度怀疑MH的存在，通过中心凹的高密度扫描可能会发现这个裂孔。

其次，对于有一定程度视网膜水肿的小MH，试验性非甾体抗炎药滴剂是一种合理的初始治疗方案，在不影响将来手术治疗的情况下，避免了手术治疗的潜在不良影响和对患者造成的不便。

在这篇文章出版后，患者返回进行随访。截至2020年2月，患者的视力为20/30，并显示出液体进一步减少