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绝不可错过之——一份抗VEGF治疗DME的详细攻略

2020-11-09 16:04:00
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糖尿病性黄斑水肿（DME）是引起糖尿病患者视力损伤的主要原因。随着抗VEGF药物在眼底疾病领域的深入应用，为DME的治疗带来新的变革。

DME患者的病情特点不一，如何成就抗VEGF治疗的规范化与个性化兼收之道？

应用抗VEGF治疗的最佳时机如何选择？

激光治疗与抗VEGF治疗如何做到相辅相成？

难治性DME的治疗如何走出困局？

★对于DME诊疗当中的种种困惑，我们来一起看看诺适得?【小分子环球之声】活动中各位国际国内知名眼底专家都各有哪些观点与建议。

王红教授：玻璃体腔注射抗VEGF药物作为DME的首选治疗，可以有效治疗水肿并回退病情进展。雷珠单抗治疗DME，对 BCVA、CFT、MAs、HE、DCO-VAD均有明显改善。

刘婷婷教授：对于累及黄斑中心凹的DME，无论DR处于何种程度，均应该将抗VEGF作为首选治疗。在抗VEGF治疗过程中应重视随诊，将随访与强化治疗相结合，在规范化治疗同时追求个性化治疗。

Prof. Gemmy：对于累及黄斑中心凹的患者，抗VEGF治疗可以使其达到更好的视力乃至更好的解剖学结果。雷珠单抗是第一个眼用抗VEGF药物，其小分子结构具有高亲和力和快速渗透的优点，能够快速强效的发挥作用，同时其不含有FC片段，带来更好的治疗效果和更少的不良反应，获得广泛使用。雷珠单抗不仅对DME的治疗效果显著，对其他视网膜疾病的治疗也取得了很好的效果。根据DRCR提出的protocal I方案：初始3针玻璃体抗VEGF注射联合每月随访按需重复注射，可以获得显著的治疗效果。

讨论一：基线时哪些因子可以提示预后，黄斑水肿类型及水肿高度对预后参考价值如何？

影响预后的因素包括多个方面：

基线资料如糖尿病病程以及全身指标对预后有一定影响；

OCT影像学表现辅助预后判断：视网膜外层的破坏包括椭圆体带破坏、外界膜损伤程度，内层改变包括高反射颗粒、黄斑水肿的形态、视网膜下液型水肿都会对视力预后产生影响；

初期治疗也会对预后产生影响：早期治疗反应良好的病例预示长期治疗可以取得较好的效果；

眼内细胞因子对预后影响：研究表明基线较高的细胞间粘附因子1（ICAM-1），较低的VEGF预示着较好的解剖学预后，眼内细胞因子可以作为抗VEGF治疗中指示预后的生物学指标。

讨论二抗VEGF治疗DME Load-ing针数多少最好？

Protocal I推荐3+PRN经典治疗方案作为标准治疗，在临床实际操作中，规范化治疗的同时，应该注重个性化治疗，DME因疾病特点，大部分患者3针不能取得有效的治疗，应根据患者随访情况延长治疗，采取5-6针的治疗方案。依照患者的个体情况、初始视力、不同黄斑水肿类型和不同严重程度选择不同的治疗方案，从而保证患者获得更大治疗获益。在治疗过程中也应注意关注患者心理关怀，使患者有合理的心理预期。

讨论三：微脉冲治疗对DME介入时机如何选择？

在保证抗VEGF足量治疗的前提下，如果多次抗VEGF治疗不能取得理想的效果可以选择微脉冲进行补充治疗。针对抗VEGF治疗后残余的300um以下的水肿，可选择微脉冲治疗，从而抑制水肿增长，保证视力稳定。如果水肿继续增长，仍需要继续抗VEGF治疗。

讨论四：难治性DME治疗终点在何方？

难治性DME的治疗终点长期存在争议，不能一概而论，需要根据患者自身情况、个体特点和患者自身预期进行个性化规划。在长期治疗未获得明显视力改善的情况下，解剖结构变化不大的情况下，可以尝试配合格栅激光和微脉冲治疗，进行换药、激素等多种方案尝试，同时重视新生血管治疗。激素介入时机需要根据患者全身血糖情况和晶状体情况进行选择，针对并发黄斑前膜患者可采取玻璃体切除和剥膜手术。

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