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他山之石丨继发于AMD的黄斑下出血：我们该如何处理？

2021-01-10 17:46:00
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编者按：黄斑下出血（Submacular Hemorrhage, SMH）是一类严重损害视觉功能的疾病，可继发于PCV、年龄相关性黄斑变性（AMD）和视网膜大动脉瘤等疾病。未经治疗的黄斑中央凹下出血可通过多种机制导致视力受损，包括纤维蛋白收缩产生的切应力，铁毒性引起的氧化应激以及巨噬细胞和纤维化因子的聚集。Bopp等人发现，约有12％的AMD患者经历了不同程度SMH，尽管英国人口研究发现这一比例为5至20/每100万人，但其对患者带来的视力损害仍不可小觑。在视网膜专科盛会ARDS会议上，来自英国桑德兰眼科医院的Dr. David H.W. Steel 带来了题为“AMD黄斑下出血：我们该如何处理？技术与决策”的演讲。Dr. Steel综述了一些文献，并分享了他关于AMD的患者SMH的诊疗经验。

SMH的危险因素

SMH的危险因素包括使用华法林和抗血小板药；而尚未有证据表明高血压和吸烟也是危险因素。尽管视网膜色素上皮（RPE）高度脱离是某些系列的危险因素，但与新生血管病变类型无关。在9％至22％的情况下，SMH消退后可能会观察到RPE撕裂。

SMH的治疗方式

大多数抗血管内皮生长因子（VEGF）药物的关键临床试验都排除了具有大SMH的患者，因此无法在该患者人群中进行长期的前瞻性研究。此外，一些有关SMH的文献可能包括患有多发性脉络膜血管病的患者，其病程不同且通常更为良好。

而对于SMH的治疗，除了观察外主要包括单独玻璃体腔内注射抗VEGF药物，抗VEGF药物注射联合扩张性气体置换，可附加玻璃体内组织纤溶酶原激活物（tPA），或者是玻璃体切除术（PPV）联用视网膜下tPA和气体置换。

SMH的治疗时机

Dr. Steel指出，最好在视网膜下出血（SRH）诊断后的14天内进行治疗。如果SRH变为黄色，则表明它是慢性的，并且可能抵抗分解。他还指出，区分SRH和亚RPE出血十分重要，后者具有较深的红棕色调，在OCT上很容易看到。然而，亚RPE出血的存在通常不会明显改变视觉预后。Dr. Steel通过一组单独接受抗VEGF治疗的个体的延时照片，说明接受治疗后SMH随时间推移逐渐好转并消散。

SMH的治疗方案选择

许多研究表明，单独使用抗VEGF治疗，患者便可受益。一项纳入13名患者的针对抗VEGF单药治疗的研究发现，有60％的患者表现出治疗后视力改善，而40％的患者视力没有明显改变，并没有患者视力变差。Shin等人在亚洲的一项研究用特定的排除标准筛选出抗VEGF单药治疗的患者（黄斑中心厚度<550 μm，SRH <300 μm），表明其也许是对较小SRH更合适的治疗方法。

去除或置换小凹下血液对于视力预后真的有影响吗？Dr. Steel认为，如果有影响的话，诸如使用可膨胀气体的气动置换和玻璃体内tPA的方法可能是优选的。他的方法包括注射0.3 cc 的C3F8以及50ug/0.05cc的tPA，以及抗VEGF药物。他通常会在眼球加压后立刻进行0.4cc 的前房放液。这一技术的成功施行尽管不需要完全俯卧位，但仍需要患者保持体位。

玻璃体切除术（PPV）联用视网膜下tPA和气体置换是应对SMH的另一有效措施。De Jong等人发现PPV置换技术和气动置换的置换量之间没有差异。但是，该研究仅包括出血量相对较小的患者，并且使用高对比度中央视力来评估成功率，这可能会忽略旁中央未被置换的出血部分造成的细微影响。

是否有必要行tPA视网膜下注射呢？在正常眼中，玻璃体内tPA可能无法渗透视网膜下间隙，但在有SMH的患眼中似乎可以。一项研究发现，视网膜下注射tPA的SMH消散优于玻璃体内tPA联合PPV。

PPV和视网膜下注射tPA为气体注入提供了更大的空间，降低了对患者体位的要求，同时产生的剪切力更小。Dr. Steel说他的治疗方法包括PPV，视网膜下注射tPA（12.5 μg/0.01 cc，对于较大的出血最多可用至0.3cc），联合贝伐单抗（Avastin, Genentech）或雷珠单抗（Lucentis, Genentech），并进行完全的气—液交换。

Dr. Steel 建议气体应在尽可能远离中央凹处缓慢注射，其他要点包括围绕血块形成一个气泡，避免视网膜色素上皮层脱落。注射后应立即进行完全的气—液交换。视网膜切开引流也很少见。

应用气体置换技术后数小时内即可出现SRH移位。空气通常在充满后一周消散，而扩张性气体C3F8的消散可能需要数周时间。Martel和Mahmoud开发了一种新技术，在注射tPA后，视网膜下注入空气，需要在玻璃体腔中填充约50％的空气。这种技术所带来的附加效果尚不明确。

尽管气动治疗能够使出血移位，但移位的出血灶可能导致盲点的出现。由于接受玻璃体切除手术治疗的患者相较于接受气动置换治疗的患者SRH更大，研究人员很难直观比较视力预后。术后再出血也很常见（发生率在20%-30%），Dr. Steel指出，密切随访和预防性用抗VEGF治疗有助于降低术后再出血的风险。

Dr. Steel 表示，目前还不了解相较于抗VEGF单药治疗，哪些患者能从置换术中获益。这还需要进一步进行随机对照实验。他目前参与了一项英国的研究，是一项4种SMH治疗方式的预试验（TAPAS），该试验初步完成受试者招募。他还参与了一项近期将要开展的、由Euretina资助的比较抗VEGF单药治疗与视网膜下tPA注射的泛欧洲研究（TIGER）。

最后Dr. Steel 分享了目前他对于视网膜下出血的治疗策略（如表1所示）。