乔利亚教授
北京同仁医院
国家卫健委发布的《近视防治指南》显示，目前我国近视人群已超4.5亿，高度近视超过3000万。估计至2050年，近视患者将占全球人口的50%，即50亿人，高度近视患者将占10%，即10亿人，近视已经成为全球公共卫生问题。亚裔人群对于进展性高度近视具有易感性，伴随着高度近视的增长，严重影响视力的近视性黄斑病变、青光眼、白内障及视网膜脱离发生率增加，故而控制高度近视的进展至关重要。学龄前儿童发生的高度近视称为早发性高度近视（early-onset high myopia, eoHM），传统认为早发性高度近视由遗传因素造成，基于这一传统的认识，进展性早发性高度近视患儿采用后巩膜加固手术控制近视进展，但部分患儿术后效果不佳。故而，明确早发性高度近视病因对治疗选择及预后至关重要。本文将通过两例患儿诊疗过程的介绍，阐述进展性早发性高度近视的诊疗思辨。
病例1
患儿，女性，11岁，2015年10月26日就诊，主诉“双眼不断长长8年”。否认高度近视家族史。
患者眼轴进展
R:27.09mm, L:24.90mm（2007-04-19），R:30.00mm, L:26.60mm（2008-10-20），R:31.84mm, L:28.81mm（2012-08-20），R:32.12mm, L:28.99mm（2015-02-28）。
眼部检查
VA：OD:0.03，OS:0.04；
BCVA：OD:0.05，OS:0.16；
屈光度：R：-42.00DS，L：-26.50DS。
眼轴：R:32.44mm，L:29.17mm。
双眼轻度水平震颤，晶体后囊下皮质呈一细条样混浊。
OQAS: MTFCUTOFF——OD: 8.213, OS: 9.316;
OSI——OD: 8.9, OS: 8.6。
诊断：1.双眼先天性白内障，2.双眼高度近视。
图1.右眼小瞳下晶体裂隙灯照相
图2.右眼散瞳后晶体裂隙灯照相
图3.左眼小瞳下晶体裂隙灯照相
图4.左眼散瞳下晶体裂隙灯照相
图5.双眼眼底照相
该患儿诊治中存在以下疑难点：
1、患儿高度近视的原因是什么？
思辨：（1）患儿无高度近视家族史，排除遗传性高度近视；（2）患儿双眼晶体后囊下皮质一小细条样混浊，患儿眼底照相成像清晰，说明晶体后囊下皮质混浊极其微小，且偏离视轴中央，但是OQAS: MTFCUTOFF——OD: 8.213, OS: 9.316; OSI——OD: 8.9, OS: 8.6，显示患儿双眼视网膜成像质量严重受损，偏离视轴中央的极少量晶体后囊下皮质混浊亦可使光线进入眼内后产生大量杂散光，眼内前散射增高，视网膜前形成光幕，视网膜成像质量下降，患儿存在不完全形觉剥夺导致高度近视伴眼轴不断增长的可能。
2、采用什么手术控制眼轴的快速增长？
思辨：对于眼轴快速增长的高度近视患者，一般采用后巩膜加固术控制眼轴增长，然而该患儿存在不完全形觉剥夺导致高度近视伴眼轴不断增长可能，不解除形觉剥夺，视网膜没有清晰的物像，可能无法阻断眼轴进一步增长，故而，手术设计为先行PHACO+IOL术，术后根据眼轴增长情况，再决定是否行后巩膜加固术。
3、屈光度如何预留？患儿11岁，晶体摘除后将失去调节力，如何兼顾术后视远和视近？
思辨：由于高度近视视网膜光感受器功能下降，多焦点人工晶体减少入射光能量，高度近视患者植入后将影响暗光下视物能力，同时患儿眼轴：R:32.44mm，L:29.17mm，可预测晶体囊袋较正常眼增大，不适合植入可调节人工晶体，故而患儿只能植入单焦点非调节性人工晶体，术后屈光度的预留量至关重要。对于高度近视患者，为了防止术后视近点变远，物像变小，患者视锐度达不到在较远的距离看清较小的物像，一般需要给予近视预留量。患儿BCVA: OD:0.05，OS:0.16，表现为重度弱视，存在两种可能性：（1）患者的弱视已经形成，不能改善，这样需要尽量多的预留近视，患者术后视近点近，代偿性物像放大，可以维持生活自理；（2）患者的弱视是可以改善的，这样需要少量预留近视，保持术后等大的尽量清晰的物像对大脑的刺激，促进视力提高。该患儿11岁，视觉存在重塑可能，故而预留OD:-2.15D，OS: -2.18D，兼顾术后视近的同时，尽量满足视远功能。
基于以上思辨，患儿2015-11-19和2015-12-17分别于全麻下行右眼及左眼PHACO+IOL术，预留度数OD:-2.15D，OS: -2.18D。
术后4个月（2016-4-11）
术后1年（2017-1-17）
术后1年半（2017-7-10）
术后2年（2018-02-27）
术后近4年（2019-07-09）
患儿晶体手术后，经过近4年的时间，双眼最佳矫正视力明显提高，彻底脱盲，双眼眼轴稳定。
图6. 双眼眼轴演变图
病例2
患儿，男性，2012-02-27出生，2014年11月3日就诊，主诉“发现双眼高度近视1年，加重1年”。否认高度近视家族史。
眼部检查
BCVA: OD:0.1，OS:0.1；
散瞳验光：R：-15.00DS，L：:-15.00DS/+0.75DC*180。
眼轴：R:26.83mm，L:26.73mm。
双眼裂隙灯检查无明显异常。眼底检查排除高度近视外其他眼病。该患儿眼部检查除高度近视外未发现其他异常存在，患儿近视进展，故于2015-3-1给予双眼后巩膜加固手术。
术后1月（2015-04-07）
术后3月（2015-06-29）
术后1年（2016-01-06）
术后1.5年（2016-07-11）
术后2年（2017-02-06）
术后3年（2017-12-25）
术后4年（2018-12-17）
术后4.5年（2019-06-26）
术后5.5年（2020-06-01）
患儿双眼后巩膜加固手术后，经过5年半的时间，双眼矫正视力由0.1上升到0.9，双眼近视度数明显下降，双眼眼轴稳定。
图1.最佳矫正视力及屈光度发展趋势图
图2.眼轴发展趋势图
我们临床工作中发现，部分早发性高度近视患儿近视度数及眼轴是相对稳定的，对于这部分患儿，给予屈光矫正提高视力是关键的治疗目的。而对于进展性早发性高度近视，我们首先需要仔细检查眼部情况，排除晶体混浊等因素。对于是否采用晶体手术以及手术时机，我们需要结合晶体混浊对视网膜成像的影响程度及患儿年龄大小辨证的考虑。如果采用晶体手术方式，患儿屈光度预留需要结合患儿年龄、眼轴以及弱视的可能来源综合分析，在兼顾术后视近能力的基础上，尽量满足视远功能。
专家简介
乔利亚
博士，北京同仁医院眼科主任医师。中华医学会眼科学分会防盲学组委员，中国医师协会眼科医师分会视光学组委员，中国医师培训学院眼科专业委员会委员，全国专业标准化技术委员会委员，中国女医师协会视光学分会委员，中国医疗保健国际交流促进会眼科分会青年委员，北京视光学会委员。从事眼科临床工作20余年，主要从事高度近视、病理性近视、儿童、青少年近视防控、白内障、青光眼方面的临床及研究工作。擅长高度近视ICL植入手术、后巩膜加固手术、青少年近视防控综合策略制定和实施。
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Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.