眼外伤对眼部造成的伤害是非常大的，往往会导致眼表严重损伤，引起干眼、睑球粘连等并发症，不仅对眼部外观造成明显影响，还可能会造成功能性损伤，影响患者的日常生活，如果发生了眼球贯通伤，还很有可能会导致失明，正因眼外伤危害极大，所以及时合理的救治显得尤为重要。参天刀客秘籍第六篇整合了多位眼科名家在眼外伤处理方面的心得体会，各位名家通过具体病例分享了自己在面对不同眼外伤患者时的诊疗思路，为更好地治疗眼外伤患者指明了方向。
眼外伤手术治疗的前与后
中山大学中山眼科中心
娄秉盛教授
复杂眼外伤多为复合性的眼外伤，不仅导致眼前段结构紊乱，如角膜裂伤、巩膜裂伤、虹膜损伤、晶状体脱位、晶状体前后囊破裂、玻璃体疝及机化膜、积血块沉着等，也常伴后段损伤，如玻璃体积血、眼内异物或合并视网膜脱离等。及时正确的处理是伤眼病情转归的关键，有时需多次手术，方能达到解剖及功能的恢复。
娄教授指出，在眼后段损伤治疗中易忽视眼前端的情况，例如睫状体分离、睫状体异物、房角异物以及晶状体不全脱位等；也会对眼前段的一些问题视而不见，例如角膜散光、瞳孔形态、瞳孔对光反射以及房水细胞等。此外，娄教授通过多个精彩的手术视频演示指出，对于部分眼前段外伤，可以运用眼后段手术来解决，因为眼后段的操作空间更大，眼后段的器械体积更小、更方便操作。
总的来说，眼外伤常同时累及前后段，临床医生应该注重细节的把握，前后段均需要兼顾，瞻前顾后、前后兼修。
一例严重眼外伤的抉择与思考
中南大学湘雅二医院
陈百华教授
陈教授首先介绍了一例眼外伤病例的情况：38岁男性患者，因鞭炮火药爆炸致全身多处爆炸伤及烧伤，双眼角巩膜裂伤，眼睑部分缺损畸形，眼内结构不清，右眼无光感，左眼光感、光定位不确切。
对于这样一位严重眼外伤患者，陈教授分析道，患者一眼已失明，且只有38岁，相对年轻，除了手术没有更好的办法。因右眼无光感，眼周有感染灶及伤口，眼睑闭合不全，上睑缺损，睑球粘连，同时，右眼重度烧伤，角膜移植等术后并发症多，预后差，可以尝试行左眼手术。但患者预后较差，存在硅油依赖，有角膜排斥、内皮失代偿及眼表损伤、泪液缺乏等可能性，应加强医患沟通。
针对患者的情况，可考虑采用如下手术方案：
1）玻璃体切除+异物取出+网脱复位+硅油填充
2）人工角膜下玻璃体切除+网脱复位+硅油填充+缝自体角膜
3）内窥镜下玻璃体切除+网脱复位+硅油填充
4）人工角膜下玻璃体切除+网脱复位+硅油填充+异体新鲜角膜移植
陈教授选择采用第4种手术方案，行一期三联手术，术后半年，患者左眼视力0.02，角膜尚透明。术后8月，左眼眼压14mmHg，内皮计数1575个/mm2。术后1-2年，左眼视力下降至指数/30cm。
患者术后用药基本与角膜移植术后处理相同，术后早期使用静脉抗生素及糖皮质激素3-5天，之后改用口服泼尼松1个月。上皮修复后及时加用强效激素及免疫抑制剂，持续时间比单纯角膜移植长。早期治疗关键在于促进角膜上皮修复及改善眼表。因烧伤及手术损伤眼表，混合型干眼需长期补充人工泪液，选择合适的人工泪液十分重要，3%地夸磷索钠是目前唯一一种能够促进黏蛋白和水液分泌的人工泪液，与玻璃酸钠联用效果更佳。
通过这一病例，陈教授分享总结了眼外伤治疗中的一些心得：
①对于严重眼外伤患者，尤其是独眼患者，治疗原则是不抛弃、不放弃；
②硅油依赖眼，前部PVR及睫状体功能不良，周边虹膜前粘连——硅油进入前房-角膜内皮失代偿的主要原因；
③术后青光眼，高眼压也是影响角膜移植术后植片存活的重要因素；
④及时硅油置换，处理前部PVR，前房重建可能改善预后；
⑤此类患者的术中、术后处理、术后用药等均与常规玻璃体切除手术及角膜移植手术有差别；
⑥地夸磷索钠能促进黏蛋白和水液的分泌，同时改善泪液的质和量，全面提升患者泪膜稳定性，地夸磷索钠是人工泪液或玻璃酸钠疗效不佳时的干眼治疗新选择。
睑球粘连分离术的基础和实践
中山大学中山眼科中心
梁凌毅教授
梁教授介绍了睑球粘连分离手术的治疗思路，睑球粘连是指睑结膜与球结膜/角膜之间的粘连，往往是眼表炎症、外伤的后遗症。范围比较小的睑球粘连并非一定要做手术分离，当病变影响眼睑闭合、影响眼球运动、影响视力、影响角膜手术时可考虑手术分离，手术建议在伤后炎症静止（一般伤后半年以上）时进行，否则持续的眼表炎症会引起瘢痕化，容易引起粘连复发。
睑球粘连分离手术要做四个方面的工作：粘连分离、睑结膜重建、球结膜重建和穹隆成形。手术前医生通常要考虑假性胬肉组织的处理、结膜缺损的修补，以及是否要联合角膜移植这三个问题。
要回答上述问题，手术前就要对以下内容进行评估：
粘连范围、结膜缺损的范围；
角膜病灶侵犯深度；
角膜缘受累范围；
泪液量、泪膜稳定性。
梁教授在介绍了几例睑球粘连分离手术的病例后总结道：
对侧眼自体球结膜可作为严重单眼睑（皮肤）球粘连患者眼表重建的理想替代物；
重建对应的睑、球结膜面，是防止复发的关键；
自体球结膜重建睑结膜，羊膜重建球结膜；
供体眼愈合良好，可多次取材；
穹隆成形、泪膜修复后角膜透明性往往能得到改善；
光学性角膜移植可在眼表重建术1年后根据角膜透明度、眼表泪膜情况综合考虑；
分期手术增加患者负担；
对角膜残留厚度很薄者需要一期手术。
结语
眼外伤往往会对眼部多个部位造成影响，所以在处理眼外伤时要有大局观，瞻前顾后，内外兼修，尽可能地为患者解决当前之难和后顾之忧，这样才能使患者获得更好的视觉质量。本篇参天刀客奉上眼外伤处理秘籍，望天下刀者笑纳！后续还有更多参天刀客秘籍奉上，望君不要错过。
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Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.