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以简驭繁审慎出击——参天刀客秘籍之儿童眼内手术篇

2021-02-06 11:24:00
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儿童眼睛不是成人眼睛的缩小版，它有许多特殊之处，所以儿童眼内手术相较成人眼内手术更加复杂，手术并发症更多，对于手术医生的技术要求也更高。儿童眼内手术容易引起哪些并发症？如何预防这些并发症的发生？一旦发生并发症应该如何处理？参天刀客秘籍第八篇整合了多位眼科名家在儿童眼内手术方面的宝贵经验，其中就有上述问题的答案，诚邀广大眼科刀客一起探寻。

婴幼儿白内障手术：前路与后路

陕西省眼科医院

严宏教授

先天性白内障严重影响患儿视觉发育，是儿童致盲及低视力最主要原因的疾病之一，常见术后并发症，如视力低下、瞳孔粘连、继发性青光眼等也会带来各种问题。

严宏教授认为，先天性白内障手术的难点和关键问题包括：

①筛查和治疗时机；

②手术技巧（后囊膜处理）；

③继发青光眼；

④术后视觉康复，如弱视、近视漂移等。

传统的前路手术为角巩膜切口/透明角膜切口，撕开前囊膜，处理后囊膜，但术后存在很多问题：缝线会造成睁眼困难或延迟，炎症反应重造成瞳孔粘连，玻璃体残留或嵌顿，继发性青光眼等。后路手术会给我们带来更多优势，即扁平部巩膜切口手术，需考虑手术患者年龄，后囊膜（混浊、膜状、钙化等），是否植入人工晶状体等。

扁平部巩膜切口：

＜1岁角巩膜缘后2.0mm

1-4岁角巩膜缘后2.5mm

＞4岁角巩膜缘后3mm

严宏教授分享了几例后路先天性白内障患者的手术病例，行25G PPV手术切口，术中切开后囊膜，吸除赤道部及周边部皮质，最后10秒切开前囊膜，前房骚扰小，术毕后囊膜略小于前囊膜，患者术后前节反应轻，睁眼自如，眼压稳定，术中玻切头对前部玻璃体扰动小，为后路手术的优势，但这需要熟练掌握微创经扁平部玻璃体切除手术技术，并有低体重儿婴幼儿麻醉技术的保证。

婴幼儿白内障手术并发症的预防及处理

温州医科大学附属眼视光医院

赵云娥教授

赵云娥教授详细介绍了几种婴幼儿白内障手术的并发症及其预防和处理方法：

药物毒性角膜病变

药物毒性角膜病变的表现由轻到重分别是角膜上皮粗糙，透亮度减弱，上皮缺损，溃疡。药物本身毒性或药物制剂中所含防腐剂的毒性、患儿角膜组织结构脆弱等原因均可导致药物毒性角膜病变的发生。对于药物毒性角膜病变，合理用药、及时发现、及时治疗可预防其发生，一旦出现病变，可通过调整/减少用药，使用患儿父母的血清进行治疗，在患儿眼部情况好转后可加用玻璃酸钠滴眼液。

PCO和VAO

后囊膜混浊（PCO）与后囊和/或前段玻璃体切除以后出现的视轴区混浊（VAO）也是婴幼儿白内障手术后会出现的并发症。两者出现的原因主要是上皮细胞增生活跃，炎症反应较重，玻璃体切除深度或范围不够。治疗可采用前段玻璃体切除或YAG切开，赵教授还给出了几条预防建议：

6岁以下充分切除前段玻璃体；

6岁以上可以撕后囊不切玻璃体；

8岁以上可以不处理后囊或者只撕后囊不切玻璃体；

严重震颤的患眼，建议撕后囊切前段玻璃体。

因为炎症性渗出膜可能成为不能吸收的机化膜，可能成为上皮细胞增生移行的支架，所以一定要减少炎症渗出，具体措施如下：

规范操作；

不刺激虹膜；

术毕恢复眼压；

合理使用糖皮质激素抗炎及散瞳药活动瞳孔。

IOL移位

不对称植入、睫状沟植入人工晶状体（IOL）均可导致IOL偏位、位置不稳。如果IOL移位轻微，可以随访观察，严重者需要手术复位或进行置换。若想预防IOL移位的出现，囊袋内植入可选择两襻式IOL，睫状沟植入可选择三片式两襻IOL，光学面夹持到囊口后。

青光眼

青光眼也是婴幼儿白内障术后可能出现的并发症，其发生与很多因素相关。婴幼儿白内障术后应密切监测眼压，及时发现高眼压，结合眼轴增长、角膜增长、屈光状态改变、视杯盘改变等诊断青光眼。

儿童视网膜脱离手术心得

中山大学中山眼科中心

丁小燕教授

儿童及青少年特殊类型孔源性视网膜脱离（RRD）包括伴有脉络膜脱离的视网膜脱离、巨大裂孔性视网膜脱离、人工晶状体眼及无晶状体眼视网膜脱离以及伴有家族性渗出性玻璃体视网膜病变（FEVR）、脉络膜缺损等眼部先天性异常的视网膜脱离等，属于较复杂类型的视网膜脱离。

丁小燕教授通过3例精彩的儿童视网膜手术（1例弓蛔虫病视网膜病变、2例儿童陈旧性视网膜脱离）的介绍，与我们分享了儿童玻璃体切除手术的重点：①宁外勿内，针对儿童及青少年的视网膜脱离，应尽可能选择外路手术；②不得已，方主内，对于不得已以及部分特殊类型仍需玻璃体切除手术；③做好持久战准备，一台手术当三台手术来做，温柔有耐心；④减少医源性裂孔。

结语

本篇参天刀客奉上儿童眼内手术秘籍，儿童眼内手术是复杂手术，眼科医生应该谨慎对待，时刻提醒自己术后出现种种并发症的可能，尽可能地在围手术期通过各种措施减少并发症的发生。一旦出现并发症也不要慌张，应该仔细检查分析，力求妥善解决。