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赵博军教授谈DR早期筛查新策略：重视视网膜神经血管单元功能改变

2021-06-01 16:29:00
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编者按：糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy, DR）是糖尿病眼部的主要并发症，目前已成为我国重要的公共卫生问题。目前认为，DR的发生发展涉及视网膜神经血管单元的整体改变，明确DR过程中血管与神经的变化及交互影响，将有效指导DR的早期诊疗。在Retina 2021会议期间，来自山东大学省立医院的赵博军教授发表专题演讲，揭示了DR中血管与神经的临床改变及两者相关性，研究结果进一步拓展了DR的早期筛查指标。

视网膜神经血管单元，DR研究新重点

糖尿病会造成全身血管损伤（大血管病变和微血管病变）和神经损伤（中枢神经病变和周围神经病变）。视网膜由丰富的血管组织和神经组织构成，长期的糖尿病会诱发DR。过去认为，DR是由糖尿病引起的慢性进展性微血管病变，对于神经病变未予以足够重视；随着研究的不断进展，目前认为DR是一种神经与血管相互影响的多组织病变，神经元、胶质细胞以及血管系统构成一个相互依赖的整体——视网膜神经血管单元。因此，对视网膜神经组织变性程度进行检测与评估，明确神经组织变性与微血管损伤的关系，成为当下研究DR的重点。

研究方法

该研究纳入对照组（40眼）、无DR组（12眼）、轻中度非增殖期糖尿病视网膜病变组（轻中度NPDR组，16眼）、重度非增殖期糖尿病视网膜病变组（重度NPDR组，18眼）、增殖期糖尿病视网膜病变组（PDR组，17眼）。采用OCT、OCTA以及手持视网膜电生理仪（RETeval），分别检测糖尿病患者视网膜的厚度、微血管血流密度以及视网膜电生理功能的变化，以揭示DR不同病程阶段的神经和微血管改变。

【OCT】选取GCC模式进行扫描，采集检测黄斑区视网膜神经节细胞复合体（ganglion cell complex, GCC）厚度。GCC复合体厚度的变化一定程度上反应了视网膜轴突、细胞体以及树突的改变。

【OCTA】采集视盘周围的视网膜神经纤维层（retinal nerve fiber layer, RNFL）厚度、放射状视盘周围毛细血管丛（radial peripapillary capillaries, RPC）血流密度。RNFL的厚度的变化同样可反应视网膜轴突的改变；RPC血管较直、较长，血管的分支与吻合少，能较早反应视网膜神经上皮层的血流灌注情况。

【RETeval】运用“DR评估”模式进行检测并记录“DR评估得分”。RETeval是一种新兴的视网膜病变筛查仪器，可简便、快捷、准确地评估视网膜电生理功能。

研究结果

1. GCC厚度的比较：

采集区域在黄斑区直径6mm范围内，发现无DR组、轻中度NPDR组、重度NPDR组、PDR组的GCC厚度均较对照组变薄（P < 0.05），其中重度NPDR组、PDR组变薄更为显著（P < 0.01）。

研究进一步将GCC厚度改变分为上、下两部分。在上半部区域中，无DR组、轻中度NPDR组、重度NPDR组、PDR组与对照相比均变薄（P < 0.05），其中轻中度NPDR组、重度NPDR组、PDR组变薄更为显著（P < 0.01）。在下半部区域中，仅有PDR组与对照组相比变薄（P < 0.05），无DR组、轻中度NPDR组、重度NPDR组无明显变薄。

2. RNFL厚度的比较：

在上半部区域中: 无DR组与对照相比无统计学差异，轻中度NPDR组、重度NPDR组、PDR组与对照相比变薄（P < 0.05），其中重度NPDR组、PDR组变薄更为显著（P < 0.01）。在下半部区域中，仅有PDR组与对照相比变薄（P < 0.05），其他组与对照相比无统计学差异。进一步对视盘周围8分区的结果进行分析，发现上方鼻侧RNFL厚度在无DR及DR各期中均变薄（P < 0.05）。

3. RNFL厚度与RPC血流密度相关性分析：

Pearson相关性分析结果显示，在视盘周围多个方向RPC血流密度与RNFL厚度呈正相关（P < 0.01）。

4. 手持RETeval“DR评估得分”结果分析：

RETeval 的“DR评估得分”在组间均有显著性差异（P < 0.01），且病变程度越严重，“DR评估得分”越高（正常值<20）：对照组12.71±5.62分、无DR组22.18±3.77分、轻中度NPDR组24.68±2.41分、重度NPDR组24.98±2.78分、PDR组29.17±7.98分。

研究结论

1. 糖尿病患者在发生DR之前即已产生视网膜神经组织病变：在未出现临床特征眼底形态学改变的糖尿病患者中（即无DR组），就已出现GCC以及RNFL厚度的降低。

2. 视盘周围RPC的血流灌注对视网膜神经细胞的代谢具有重要作用：RPC血流密度与RNFL厚度呈正相关。

3. RETeval可作为一种方便快捷的检测手段，用于临床对DR的筛查及病变程度的评估：DR严重程度越高，RETeval“DR评估得分”越高，且“DR评估得分”与RNFL 视盘周围平均厚度呈负相关，与受检者视力（logMAR）呈正相关，其检测结果可一定程度上反应视网膜的神经及电生理功能的变化。

赵教授指出，视网膜神经血管单元是一个相互影响的复杂网络，神经的信号传导与血管的灌注共同维持着视网膜微环境的稳态，共同保证视网膜的正常生理功能。GCC厚度、RNFL厚度、RPC血流密度值可在眼底造成不可逆损伤前提示视网膜的神经及血管病变，OCT、OCTA及RETeval可作为便捷、灵敏的检测手段对上述指标进行评估，为DR筛查提供更全面的信息。

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