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砥志研思，秉要执本——听李莹教授讲述Haze的原因和防治的关键

2021-06-04 16:47:00
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编者按：角膜表层切削手术具有安全、术后无痕等优势，深受屈光医生及患者们的喜爱，但术后Haze的防控是至关重要的一环。一年一度的全国角膜屈光手术大会和全国角膜病和眼表疾病大会上，北京协和医院李莹教授深入剖析了Haze的原因和防治的关键，《国际眼科时讯》特邀李教授进行了详细阐述。

溯本求源，角膜表层切削手术与Haze

角膜表层切削手术，即在角膜上皮下层和基质表面之间进行激光切削，不需制作角膜瓣和囊袋，保持了角膜结构的完整性，具有术后像差小、视觉质量较好，特别是无伤口无痕、生物力学好、安全性高的优势。因此角膜表层切削手术成为了角膜表层屈光手术领域不可缺少的手术类型，一些特殊职业的人群如飞行员、拳击运动员、外伤较多的工作者等，选择此术式的患者越来越多。

角膜表层切削手术在我国有将近三十年的历史，其安全有效、远期稳定及角膜生物力学稳定性均经过了多年验证。手术种类也从最早的PRK手术，发展为LASEK手术和EPI-LASEK手术，到如今的全准分子激光表层切削手术，手术安全性获得极大提高。然而任何手术都无法达到十全十美，角膜表层切削手术术后会出现两到三天的眼睛不适、疼痛，少数患者会出现角膜上皮下雾状混浊（Haze），即本次讲述的重点。

Haze是在角膜上皮下层和基质层表面之间激光切削后，细胞过渡增殖引起的。激光切削细胞，会引起细胞凋亡、增生，这种增生又是伤口愈合过程中必须经过的过程，95%以上的患者术后自然恢复且不会出现Haze，也有5%的患者可能出现Haze。Haze一般持续存在三个月左右，经过常规用药或特殊加量用药，Haze可以治愈。但是有1%的患者（也有报道表明是0.5%的患者），Haze消失速度缓慢，治疗不及时会影响视力，甚至严重危害视力，因此对于Haze一定要给予高度重视。

寻根究底，细剖Haze发病的相关因素

Haze的发生究竟与哪些因素相关呢？李莹教授总结了7点会加速促进Haze的相关因素：

1.高度近视及切削过深。在角膜上皮下层和基质表面之间进行激光切削，需要在角膜制作一个“坑”，才能达到治疗近视和散光的目的。因“坑”越深，切削越深，细胞凋亡就越多，细胞增殖反应就越多，故不建议高度近视的患者进行手术。

2.超敏体质。因为个人体质不同，有的患者对激光敏感，如痤疮、疤痕体质的患者都可能对激光敏感，所以超敏体质的患者不建议进行手术。

3.术后糖皮质激素用量太少。角膜恢复过程大概在三个月，Haze一般在术后十天出现，一个月达到高峰，持续三个月时间。这个过程中激素需要应用三个月，正常情况下激素是逐渐减量，按照“4-3-2-1”的标准，即每天四次、三次、两次、一次递减。有的患者自我感觉视力良好，自己停止使用糖皮质激素，这是错误的做法。角膜恢复期内如糖皮质激素用量太少，则达不到抑制胶原纤维增殖的目的，易引起Haze。故想做角膜表层切削手术，一定要按医嘱用药，手术简单并不难，但术后护理极为重要。

4.眼压升高。应用糖皮质激素时可能会引起眼压升高，有的医生为避免高眼压引起的并发症，可能会停止使用糖皮质激素，这种因高眼压而停止糖皮质激素用药，与糖皮质激素用量减少引起Haze的机制相同。

5.强紫外光照射。因为角膜是眼睛的最外层，接收紫外光最多的地方就是角膜。故刚做完手术的早期，不建议患者进行户外活动。如必须外出，则建议配戴墨镜。另夏天紫外光比较强，尽量避免夏天手术，选择冬天做手术，一般每年十月份手术量是最多的。

6.感染。角膜伤口在愈合过程中感染了，则出现愈合不好的情况，细胞增殖过强，也会产生Haze。

7.上皮愈合迟缓。一般角膜上皮三天左右愈合称为正常愈合，不能晚于七天，晚于七天则称为愈合迟缓。若伤口一直不愈合，则会出现细胞增殖，细胞增殖在角膜上的表现就是Haze。

履践致远，详解Haze的分级和治疗

Haze按照国际5级法分为0-4级：

0级，没有出现Haze；

1级，在裂隙灯下能看到轻微的角膜层间混浊，不影响视力；

2级，角膜层间混浊明显影响视力；

3级，角膜层间混浊遮盖瞳孔，隐隐约约能看到瞳孔；

4级，非常严重，角膜层间混浊遮盖瞳孔，完全看不到瞳孔。

根据不同分级，Haze的治疗建议如下：

①一般来说，1级以下的Haze不需要特殊处理，人自身细胞的愈合过程倾向于向规律整齐的方向发展，常规用药即可。

②1级以上的Haze需要进行处理，最主要的方法是增加糖皮质激素用量。

③3级和4级Haze遮盖瞳孔，影响视力，这时候需要进行冲击治疗。3级以上的Haze一定要进行冲击治疗，具体可以参考在中华眼科发表的相关专家共识。3级Haze就是3倍常规治疗的糖皮质激素用量，如常规治疗是1天4次，每次1滴；冲击治疗就是1天4次，每次3滴，间隔5到10分钟；以此类推，4级Haze就是4倍常规治疗的糖皮质激素用量。同时要密切观察，这样才会达到治疗目的。

④也有特殊情况，如治疗时间太长，超过一年以上的Haze，糖皮质激素治疗无效果或一用药眼压就升高的患者，可以通过激光治疗将Haze切除。但激光术后还是要使用糖皮质激素，因此对于Haze，首选糖皮质激素治疗，激光治疗作为备选。

⑤另外，医生的责任心和患者的依从性对于Haze的治疗也非常重要，角膜表层切削手术看似简单，但是要将所有简单的事情都做好，并非一件简单的事情。

禁于未然，高度重视Haze的预防

李教授强调，在角膜表层切削手术围术期，预防Haze非常重要。一般来说角膜表层切削手术的围术期延长至三个月，在这个过程中，以下几点需要特别注意：

1.避免干眼。若眼睛特别干，可能引起上皮修复不好，此时可应用玻璃酸钠、小牛血去蛋白提取物等给眼表进行营养。特别是长期配戴隐型眼镜、长期化妆、刚做完重睑手术（割双眼皮）或者眼睑闭合不好的患者，建议应用人工泪液、角膜营养剂，可以术前开始使用，也可以术后开始使用，一般建议要使用三个月。

2.抗感染。抗感染对所有手术而言都很重要，围手术期揉眼睛、扒眼睛等行为，会增加眼部感染机会。除禁止这些行为外，也要借助药物辅助，一般术前3天、术后10天要坚持使用抗生素滴眼液。

3.间断激光。术中使用激光切削时，如患者度数较高，考虑间端激光，可以减少局部热度，从而预防Haze的发生。

4.随诊。术后3天、10天、1个月、3个月，都要到医院随诊，判断是否有Haze的出现，哪怕是轻微的Haze，也要将它抹杀在萌芽中。一旦出现Haze，则使用加强糖皮质激素冲击进行治疗，使药物迅速作用于角膜表面，快速分解胶原细胞。

李教授指出，以上因素都可能促进细胞增殖，进而加速Haze的发生发展，应叮嘱患者避开这些因素，以达到预防Haze的目的。

砥志研思，不懈探索角膜表层手术前沿

角膜表层手术如今发展势头如火如荼，被越来越多的患者所接受。之前很多患者都出于职业、升学、参军等要求不得不接受手术治疗，而现在为了生活方便，越来越多患者主动选择接受手术治疗，也从侧面印证了角膜表层切削手术的安全性，但Haze仍是角膜表层手术重点关注的术后并发症之一。即便95%甚至98%的患者术后恢复良好，但对于1%-2%可能出现并发症的几率也绝对不能松懈。

角膜生物力学的问题，也是大家非常关注的角膜安全性问题之一。手术的意义，不仅是完成手术解决当前问题，更希望能够给患者持续一生的安全。毕竟角膜屈光手术属于对于眼睛的正常结构进行生理性破坏，如何设计手术？如何实施手术？如何保证角膜的安全？如何将对眼睛的破坏减到最低？当患者步入老年后，经手术的角膜会不会变软、抵抗力会不会下降？这些都是目前全球眼科学者高度关注的热点问题，也是医者仁心、守护光明所坚定不移追求的事业。

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