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王勤美教授：近视防控关键之高度近视综合矫治

2021-06-05 16:50:00
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编者按：随着近视的发病率增高及低龄化现象突出，高度近视问题也日益凸显。高度近视可以发生在任何年龄阶段，高度近视患者比近视患者发生眼底病理性改变的风险增加，其并发症会对视觉质量造成严重影响。2021年CCCRS会议上，温州医科大学附属眼视光医院王勤美教授阐述了高度近视综合矫治的相关内容。

慎重其事——谈高度近视的危害

我国已成为近视大国，呈现发病人数多、发病时间提前、病程进展快、高度近视占比高等特点。近年来，近视发病率明显升高，引起了包括国家领导人、众多眼科专家、学生家长等多方面的重视，近视防控已成为国家战略，力争实现四个目标：

1.通过筛查发现尚未近视的人群，采取有效的预防方法，杜绝近视发生，这是近视防控的关键；

2.对于已经发生近视的人群，辅助相关防治措施，延缓近视发展进程；

3.阻止近视向高度近视发展，降低高度近视在近视人群中的比例；

4.减少因高度近视引起的眼部病理性变化及失明。

近两年来，温州市域近视防控筛查的数据显示，110万名小学至高中人群中，其中8%是高度近视患者，如按等效球镜计算，则有12%是高度近视患者。随着时间的推移，预计每次对同一批人群进行统计，高度近视患者占比还会增加。近视度数多少属于高度近视呢？近视度数达到600度及以上，称为高度近视。其常见危害如下：

1.眼部病理性改变。高度近视不全是病理性近视，但大部分高度近视患者会出现眼部病理性改变，如眼轴增长引起眼球壁拉伸、眼轴拉伸出现近视弧形斑、后巩膜葡萄肿、黄斑劈裂、视网膜脱离、眼底出血、玻璃体混浊等。

2.视力矫正困难。中低度近视视力矫正可达到1.0及以上，高度近视患者视力矫正可能多数达不到1.0。

3.近视度数持续增长。近视进展一般在患者18岁时趋于稳定，但高度近视患者度数进展不受年龄限制，随着年纪增大，近视度数还可能不断增加。

4.高度近视发生的年龄越早，后期近视度数越高，病理性变化也越严重。

5.高度近视可引起视网膜反复脱离，严重者导致失明。

所以近视防控要特别重视，高度近视防控及矫治是重中之重。

抽丝剥茧——析高度近视防治要点

高度近视危害极深，哪些防控措施可以减缓、阻止高度近视的进展呢？

一、多进行户外活动和看远；二、减少近距离工作时间和任务；三、医学干涉。

医学干涉具体体现在以下几个方面：

1.非手术方式，精准验配。框架眼镜或隐形眼镜的精准验配，以帮助患者获得清晰视力，更好的适应工作、生活及学习。同时也是控制近视进展的基础。

2.施行后巩膜加固术。又名后巩膜兜带术，可有效阻止眼轴增长、防止眼底病变继续变差。该手术属于外眼手术，增加眼底血液供应，能改善后极部眼底状态，病理性改变好转，至少在一段时间内可阻止眼底病理性变化继续进展，减缓失明趋势。

3.手术矫正近视。手术矫正包含以下几种方式：

1）部分高度近视患者可选择三种“无刀”角膜激光手术中的任一种进行视力矫正。

2）若部分高度近视患者度数较高、和/或角膜薄，则考虑行内眼手术。手术风险虽然比眼表手术稍多一点，但均在可控范围内。手术中需防止并杜绝感染，术后需控制好眼压。内眼手术也是快速、有效矫正视力的一种方法，将类似隐形眼镜的软材料镜片直接放到眼球内，固定好位置，有时术后效果及清晰度比眼表手术还好。许多患者行内眼手术后，最佳矫正视力比术前提高两行左右，受益非常大。此类内眼手术具有效果稳定、镜片度数不变、镜片使用多年和可逆的优势。

3）若高度近视患者度数偏高且相对年龄较大，如40岁以上，则也可以考虑使用人工晶状体置换患者自然晶状体，称为人工晶状体置换术。手术需重点考虑度数和散光的影响、看近的需求，高度近视患者中约有1/3伴有散光，故治疗高度近视的同时要精准矫正散光。如果眼部条件和患者经济条件许可，可以考虑植入多焦点人工晶状体，能兼顾患者的视远、视中、视近的需求，相当于一个手术同时解决了高度近视、散光、白内障和老化4个方面的需求。

4）若高度近视患者伴有内斜视，手术时可将患者斜视问题一并解决。

其他注意事项：

1.术后需要一个恢复过程，后巩膜加固术术后间隔一个月以上，才可行矫正视力的相关手术，或选择配戴隐形眼镜等其他方式矫正视力。

2.高度近视患者不管是否接受后巩膜加固术治疗，都需要定期进行眼底检查。高度近视患者易出现病理性变化及视网膜脱离等，建议一年复查一次。早发现、早预防、早治疗，这是一整套的高度近视综合处理方案。

3.若近视患者18岁时，近视度数保持在中低度，后期基本上不会有太大变化；若近视患者18岁时，度数已经达到高度近视标准，则随着年龄增长，度数很可能继续增加。

王教授强调，因高度近视的病程有可能一直进展，故高度近视更应及时就诊，积极防治。

举例发凡——论白内障合并高度近视诊治

对于中老年白内障合并高度近视的患者，两种疾病均是人工晶状体置换术的适应证，故考虑进行人工晶状体置换手术，一举两得。同时要注意手术与单纯白内障或单纯近视的人工晶状体置换术有所不同。高度近视患者眼球壁较薄、容积较大、悬韧带松驰，手术时需格外小心谨慎。进行人工晶状体置换手术时，若选用单焦点人工晶状体，对应术后看远、看近的不同方案，术者给患者预留的度数也不同；若选用多焦点人工晶状体，则视远、视中、视近三者可兼顾。多焦点人工晶状体有其手术适应证，不是所有的白内障合并高度近视的患者都适用，需要医生根据检查结果和临床经验进行分析判断。当然对于不适用多焦点人工晶状体的患者，亦有对应的单眼视技术方案，设计两眼术后保留不同的度数，但差距不大，使优势眼看远处清晰，非优势眼看近处清晰。虽然两眼度数不一致，但患者术后是双眼视物，上述设计使患者双眼视物时，视远、视近都清楚舒服，满足患者日常生活、工作的需求。故围手术期需要有高度近视的一些理念和技术。

行远自迩——述温州近视防控模式

在教育部和卫健委的指导下，温州医科大学附属眼视光医院在近视防控中承担了重要任务，研发出一系列的规范操作和筛查模式。在温州医科大学附属眼视光医院瞿佳院长带领下，相关团队已建立筛查体系，一年进行4次筛查。现筛查一遍温州市区里110万名学生，只需要半个月的时间。该筛查体系由一个系统平台和两种设备等组成。设备由政府通过惠民计划“明眸皓齿工程”招标采购，统一放置到学校，温州医科大学附属眼视光医院负责培训所有相关学校的教师。需要统一筛查时，经过培训的教师使用设备进行数据采集，采集到的数据自动传送到系统平台，不可人为修改。与现有大多数筛查系统相比，该系统省钱、可及、效率高、数据准确、不可修改，实现了数据采集的目标和价值，温州筛查模式现在逐渐向全国推广。除近视筛查外，还有第二项艰巨任务——近视防控，如何控制近视人数和近视度数不再增长，相应的防控措施和整套方案也在进一步研发、完善。

近视防控是大事，从筛查到防控，最后到高度近视处理，一系列防控方案是配套的。整个眼科专业包括视光行业，大家一起努力。所有人，不仅仅是医生，包括家长、学生和学校、政府等多机构，都要参与其中，知道近视防控有哪些环节，完善每个环节，共同完成这项浩瀚工程，最终降低近视率，逐步提高儿童青少年眼健康的整体水平。