编者按：急性共同性内斜视（Acute acquired concomitant esotropia，AACE）是一种急骤发生的特殊类型的共同性内斜视，伴随复视症状1。AACE发生于年龄较大儿童或成年人，虽然既往无患病率和发病率的确切报道，但近年发病人数急剧增多2。根据来自不同地区和种族的报道，近年AACE患病人数增高的潜在危险因素可能是过量近距离用眼，随着全球智能手机等近距离用眼产品盛行，AACE患病人数预计将持续升高2-4。另外，其他诸多因素也可能与AACE发病相关，如屈光状态、集合痉挛、眼外肌和视觉中枢功能异常等。针对AACE中近视和融合性聚散运动关系尚未完全阐明的问题，首都医科大学附属北京同仁医院的付晶教授开展了一项前瞻性病例对照研究：一方面明确伴有近视的AACE患者是否存在融合性聚散运动异常，另一方面探究AACE患者的近视程度与融合性聚散运动是否存在相关性。
研究背景
付教授指出，目前AACE发病机制尚不清楚，除颅内疾病和全身性疾病可找到确切病因之外5，大多数AACE患者急骤起病时尚未发现明确器质性疾病。无颅内和全身器质性疾病的AACE，分为三种主要类型1：1）Swan型：由单眼视力遮挡或缺失，突然出现融合功能障碍而导致；2）Burian-Franceschetti型：发生在儿童或青少年，有轻度远视，无明显调节因素，斜视度数较大，可由身体和精神刺激导致；3）Bielschowsky型：发生在青少年或成人，伴有不同程度近视。
近年来，伴有近视的AACE占AACE发病人数的大多数，90%的成人AACE患者为近视状态6。伴有近视的AACE患者起初常表现为视远复视症状，随着病程延长，视近逐渐出现复视症状，直至视远、视近复视症状相近7。复视作为AACE的特征性症状，表现为水平同侧性复视，外界同一物体投射在两眼视网膜非对应点上，感知为两个物像。可由眼位异常和融合性聚散运动异常等引发。前期临床观察发现，伴有近视的AACE患者可能存在融合性聚散运动异常。融合性聚散运动8属于融合性集合，是由于外界物体的位置变化，引起视网膜影像侈开刺激大脑中枢，形成神经冲动诱发融合性聚散运动，目的是通过眼球运动最低限度地减少视网膜影像侈开从而保持双眼单视，可分为正向融合性聚散运动和负向融合性聚散运动。既往研究表明，融合性聚散运动可随着近视度数进展而发生改变9，近视可影响视远的融合性聚散运动9-11。根据既往研究和前期观察，付教授认为伴有近视的AACE患者存在融合性聚散运动异常，并且AACE患者的近视程度与融合性聚散运动存在相关性。
研究方法
付教授及其团队纳入了2016年10月至2020年12月就诊于北京同仁医院的成人AACE患者50名，并设立年龄、性别相匹配的正常对照组。
纳入标准：1）AACE组：年龄≥18岁；发病前的屈光度≤-0.5D；最佳矫正视力≥20/20，并且日常戴镜足矫；复视症状起初出现在视远时；眼球各方向注视时斜视度差异≤2PD。2）对照组：年龄≥18岁；屈光度≤-0.5D；最佳矫正视力≥20/20，并且日常足矫戴镜；无斜视等眼科疾病。
排除标准：AACE组和对照组均排除眼球运动障碍、眼部和全身疾病史、眼部手术史、弱视、眼球震颤及伴有垂直斜视。
所有受试者接受眼科常规检查、眼位检查、斜视度测量、眼球运动检查以及融合性聚散运动检查。本研究中纳入的评估风险因素包括年龄、近距离用眼时间、复视持续时间、等效球镜、斜位量。因为AACE组和对照组的双眼之间均无显著差异，AACE组（r=0.869，P<0.001）和对照组（r=0.856，P <0.001）两眼呈现高度相关性，因此回归模型分析中选用右眼分析。采用IBM SPSS Statistics 26 进行数据处理和统计分析。Mann-Whitney 检验用于分析计量资料，卡方检验用于分析计数资料。单因素线性回归分析融合性聚散运动和潜在风险因素之间的关系。对于单因素线性回归分析中具有统计学意义的因素，进一步使用多元线性回归分析。
研究结果
一般资料
本研究纳入50名AACE患者和57名受试者作为对照（年龄＜40岁)，AACE组和对照组之间，在年龄、性别、近距离用眼时间、等效球镜方面无显著差异，但在视远、视近水平斜位量，以及视远时的负向融合性聚散运动幅度、正向融合性聚散运动幅度方面，存在显著差异。不同于对照组，AACE组的视远水平斜位量显著大于视近斜位量（P＜0.001）。AACE组的负向融合性聚散运动幅度较对照组大（P＜0.001），而正向融合性聚散运动幅度较小（P＜0.001）。上述结果表明：伴有近视的AACE患者存在融合性聚散运动异常。
表1. AACE组和对照组一般资料（<40岁）
Mann-Whitney test 分析计量资料; Chi-Square test分析计数资料；P < 0.05有统计意义
对于AACE患者，另外纳入28名年龄≥40岁的患者。比较AACE患者年龄＜40岁和年龄≥40岁的各相关参数，除年龄和近距离工作时间存在差异之外，其他指标均无显著差异，说明年龄不是影响AACE患者融合性聚散运动等指标的主要因素。
表2. AACE患者年龄＜40 岁和年龄≥40岁的各相关参数
Mann-Whitney test 分析计量资料; Chi-Square test分析计数资料；P < 0.05有统计意义
融合性聚散运动潜在风险因素
单因素回归分析中，AACE组（p＜0.01）和对照组（p＜0.05），等效球镜分别与正向融合性聚散运动幅度呈显著负相关。视远水平斜位量，与AACE组的负向融合性聚散运动幅度呈正相关（P <0.001），而与对照组的正向融合性聚散运动幅度呈负相关（P <0.01）。根据单因素分析中对照组等效球镜和水平斜位量均与正向融合性聚散运动幅度显著相关，更进一步纳入多元线性回归模型分析，最终结果只有水平斜位量与正向融合性聚散运动幅度相关。上述结果表明，等效球镜仅与 AACE 患者的正向融合性聚散运动幅度显著相关，而在对照组中无显著相关性。
表3. 单因素回归分析AACE组和对照组的融合性聚散运动的潜在风险因素（＜40岁）
等效球镜统一采用右眼; * P < 0.05, ** P < 0.01, *** P < 0.001
近视和融合性聚散运动
本研究进一步分析了总共纳入的78 名 AACE 患者（20~65 岁），结果表明：
1.等效球镜与正向融合性聚散运动幅度显著负相关（R2=0.219，P<0.001）。
图1. AACE患者的等效球镜与正向融合性聚散运动幅度显著负相关 (20~65岁)
2.分析不同近视程度下的融合性聚散运动幅度，结果显示不同等效球镜下的正向融合性聚散运动幅度存在显著差异，随着近视度数的增加，正向融合性聚散运动幅度增大（P<0.001）。
图2. AACE患者不同等效球镜下的正向融合性聚散运动幅度存在显著差异 (20~65岁)
表4. AACE患者的不同近视程度下的融合性聚散运动幅度 (20~65 岁)
采用Kruskal Wallis test分析; P < 0.05有统计意义
3. 不同近视程度之间负向融合性聚散运动幅度无显著差异。
小 结
付教授总结，本项前瞻性研究证实了伴有近视的AACE的患者存在视远融合性聚散运动异常，并探讨了视远时AACE患者的近视度数与融合性聚散运动之间的关系。与对照组相比，AACE患者的近视程度与正向融合性聚散运动幅度呈显著负相关，表明近视人群可能需要诱发更大的融合性聚散运动，以减少视网膜影像侈开从而保持双眼单视状态，并且随着近视程度加深，所需诱发的融合性聚散运动更大，增加了急骤发生内斜视的概率，提示在一定环境的刺激下，近视可能是AACE发生的潜在风险因素。
参考文献
1.Burian HM, Miller JE. Comitant convergent strabismus with acute onset. American journal of ophthalmology. 1958;45(4 Pt 2):55-64.
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3.Roda M, Pellegrini M, Rosti A, Fresina M, Schiavi C. Augmented bimedial rectus muscles recession in acute acquired concomitant esotropia associated with myopia. Canadian journal of ophthalmology Journal canadien d'ophtalmologie. 2020.
4.Topcu Yilmaz P, Ural Fatihoglu ?, Sener EC. Acquired Comitant Esotropia in Children and Young Adults: Clinical Characteristics, Surgical Outcomes, and Association With Presumed Intensive Near Work With Digital Displays. Journal of pediatric ophthalmology and strabismus. 2020;57(4):251-256.
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专家简介
付晶教授
眼科学博士，公共卫生事业管理学硕士，美国约翰霍普金斯大学博士后，美国哈佛大学访问学者，主任医师，副教授，硕士研究生导师。现担任北京同仁医院斜视与小儿眼科主任。中华医学会眼科分会青年委员/神经眼科学组委员；中国医师协会眼科医师分会儿童眼健康专业委员会副主任委员；中国医疗保健国际交流促进会视觉健康分会委员；中华预防医学会儿童保健分会视觉保健学组委员；中国医药教育协会眼科专业委员会常务委员；北京医师协会眼科专科医师分会眼视光专业委员会副主任委员；北京医师协会眼科专科医师分会小儿眼科分会副主任委员；北京眼视光学会副理事长等。《中国斜视与小儿眼科杂志》副主编，《眼科》编委，《中华眼科医学杂志》编委。
毕业于北京大学医学部，从事眼科临床工作20余年,擅长斜弱视、屈光不正等儿童眼病及视光方面功能性眼病、神经眼科传出疾病的诊治。为北京市卫生系统高层次技术人才的学科骨干。北京市医管局知名专家团队-斜弱视、视光及儿童眼病团队的领衔专家。近年来以第一作者或通讯作者发表医学论著等70余篇，其中16篇为SCI收录。主持国家级、省部级等十余项科研项目。曾在美国哈佛大学波士顿儿童医院/麻省眼耳医院作为访问学者，在约翰霍普金斯大学Wilmer眼科中心作为博士后进行工作学习。
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Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.