编者按：自1879年至今，对青光眼的认识已有超过百年的历史。随着科技的发展，关于青光眼的很多诊疗认知都发生了巨大的变化。在今年的亚太眼科（APAO）会议期间，来自泰国Bumrungrad国际医院、Medpark和SukumvitY医院的Prin Rojanapongpun教授从今昔青光眼的病理生理学特征、临床认知、影像检查、药物和手术治疗等方面全面地阐述了青光眼诊疗发展的前世和今生，《国际眼科时讯》为大家带来新鲜出炉的会议精彩内容，以飨各位读者。
青光眼的病理生理学特征和临床认知的今昔回顾
前世
1879年，Smith P.教授认为青光眼表现为一种眼压持续增加的症状，如果把这种生理状况加到任何一只眼睛上，无论它是健康的还是患病的，都会立即变成青光眼，也就是说发生青光眼必须有眼内压（IOP）升高。后来通过眼底镜对视盘形态的检查、前房角镜的检查和早期分类、以及对视野等视功能的检查增加了对青光眼的理解，人们逐渐认识到高眼压并不等于青光眼。
此后人群的青光眼流行病学研究也证实了这一认识：正常眼压眼也会发生青光眼，比如正常眼压性青光眼（NTG），而IOP增加也不总会引起青光眼，比如高眼压症（OHT）。以往认为高眼压的定义为平均IOP±2SD，随后进一步的研究发现，高眼压与人群、性别、种族、屈光不正、系统代谢性疾病及遗传等因素均有关。
今生
01、青光眼发生的病理生理学特征
目前认为，青光眼包含4个基本的病理生理学特征，如盘沿丢失，视网膜神经纤维层（RNFL）局部缺失，以及RNFL的对称性和进行性丢失，这些均会导致视神经损伤。从结构上来看，青光眼患者的视网膜神经节细胞发生着进行性丢失，从而引起视功能的改变，甚至致盲。尽管青光眼的发病机制尚不完全清楚，但已知眼压的高低与视网膜神经节细胞凋亡密切相关。在最初的高眼压状态时，神经节细胞发生了凋亡、变性，导致RNFL和视乳头的改变，随之引起了视野等功能性改变，最终致盲。
02、更新青光眼概念——究竟什么是青光眼？
青光眼是一组不断进展的视神经病变，特征是视网膜神经节细胞变性，从而导致视乳头产生特征性变化，可伴有或不伴有可检测到的视功能下降。神经节细胞的凋亡与眼压密切相关，但也不能排除其他因素的影响。
Stephen M. Drance教授（1995-2020）认为，青光眼一定伴随着眼压升高的说法是一种谬论，因为这样会暗示眼压升高是青光眼唯一的危险因素，降低眼压将成为治疗的主要目标，如果病程进展，则继续降低眼压。而低眼压性青光眼或者正常眼压性青光眼的存在表明，还有其他的因素在青光眼的发病过程中起着作用。
03、全球青光眼的流行病学现状
青光眼流行病学研究发现，全球有450万人因青光眼而致盲，致盲率超过12%，青光眼已成为世界上第二常见的致盲性眼病。早期青光眼症状隐匿，在发达国家，50%的青光眼患者并未察觉到任何症状；在发展中国家，这一比例高达90%。此外，不同人种青光眼的发病率不同。2010年，全世界40岁以上人群开角型青光眼（POAG）的发生率为1.96%，其中非洲高达4.16%，日本和拉丁美洲分别为3.31%和3.16%，欧洲为1.97%，中国和东南亚分别为1.4%和1.18%。
2018年的一项研究显示，不同年龄段（18-39岁，40-64岁，65-84岁，≥85岁）的非西班牙裔黑人青光眼的发病率最高，而非西班牙裔白人青光眼的发病率最低。日本人和新加坡人青光眼的发病率是白种人的2.2-2.9倍。伊朗的一项对40-80岁人群的青光眼研究显示，发病率为4.4%，其中POAG为1.7%，NTG为1.5%，原发性闭角型青光眼（PACG）为0.4%。而一项澳大利亚研究显示，非土著澳大利亚人群青光眼发病率为1.5%，土著澳大利亚人群青光眼发病率则为0.6%。
04、青光眼的类型
根据眼部引流系统阻塞部分可分为POAG和PCAG。而青光眼房角关闭的流行病学分类分为疑似房角关闭、房角关闭和闭角型青光眼三种，其中在10年内有10-40%的疑似房角关闭进展为房角关闭，在5年内有28%的房角关闭进展为闭角型青光眼。
1991年，日本一项流行病学研究发现，在40岁以上人群中不同类型青光眼的发生率如下：OAG（2.6%）＞OHT（1.37%）＞其他类型青光眼（0.60%）＞PACG（0.34%）。NTG的发生率高达2.04%；而日本另一研究发现，PACG的发生率为0.34%，高出高加索人的3-4倍。一项涵盖泰国、新加坡、马来西亚和菲律宾的东南亚青光眼调查发现OAG比ACG更常见，ACG通常为有症状性。
青光眼的检查和治疗的今昔对比
01、青光眼的检查
为了早期发现青光眼，进行恰当的眼科检查十分重要和必要。目前的相关检查包括更灵活的功能检测、照片影像、定量或定性分析、RNFL进展性检测。检查仪器从Goldmann 视野仪到HFA 自动视野分析仪、HRT共聚焦扫描、倍频视野计和虚拟现实（VR）。随着科技的发展，如今又有视野检测算法的出现，为诊断青光眼带来了便利。
结构性检查主要通过视乳头和RNFL的定量和定性检查来系统性评估病变的程度。
定性检查：包括直接检眼镜、裂隙灯显微镜、视盘照片、RNFL影像等；
定量检查：通过视盘照片及数字化显影、视盘分析、HRT、青光眼早期诊断仪（GDx）、OCT等评估和量化青光眼结构损伤。
检查时需牢记5R1S：Scleral Ring即巩膜环，也就是视盘；Region of parapapillaryatrophy，即盘周萎缩的区域；size of Rim，即盘沿的大小；Retinal and optic disc hemorrhages，即视网膜和视盘出血；Retinal nerve fiber layer，即视网膜神经纤维层；Symmetrical or not，即是否对称。
02、青光眼的进展预测方法的改变
青光眼进展分析（GPA）：是对青光眼视野进展的判别，研究GPA判断原发性青光眼视野进展的作用，帮助临床上对病情变化的判断，做出合理治疗方案。评判进展的相关指标为：点状视野指标（VFI）很少受到白内障发展和白内障手术的影响，适合用于临床实际中。
光学相干断层扫描血管造影（OCTA）：有证据显示，OCTA能检测到短期内青光眼的表层血管密度下降。一项长期研究通过评估青光眼进展的风险表明，在27个月的平均随访期内，基线黄斑和视盘周围较低的血管密度与轻中度青光眼RNFL进展速度较快相关。
此外，还有包括UBM和眼前节OCT检查的眼前节影像系统。
03、青光眼药物和手术治疗的更新换代
从1970年开始至今，青光眼治疗进展如下图所示：
既往的药物治疗包括：前列腺素类滴眼液、α-受体激动剂滴眼液、β-受体阻滞剂滴眼液、碳酸酐酶抑制剂、高渗剂等。新开发的抗青光眼药物包括：Rhopressa、拉坦前列素Rocklatan、Vyzulta和新引流系统。新药拉坦前列素的作用机理为：在小梁流出途径内的细胞水平上工作以松弛放线肌球蛋白。这导致小梁网和Schlemm管内壁松弛，并增加巩膜上静脉系统内的血管舒张。
激光治疗的进展为从1970年转向2005年的微脉冲激光小梁成型术。
手术治疗目前已从传统的小梁切除术转向微创青光眼手术（MIGS）。以往一项有关前列腺素类药物治疗后的青光眼患者小梁切除术趋势表明：经前列腺素药物治疗后，青光眼患者的小梁切除术比例下降。然而，小梁切除术存在不少缺点：如无法预料结果、滤过泡相关问题和并发性白内障、低眼压性黄斑病变所导致的视力受损。
而目前新兴的MIGS具有损伤小、快速恢复、安全性高、有效性好和生物相容性高等优点。MIGS可以通过结膜下途径、Schelmm's管和集液管、或增强葡萄膜巩膜外流到脉络膜上腔途径来增加房水外流。
Xen房水引流阀通过巩膜脉络膜途径降低眼压，此手术安全有效，能产生比小梁切除术更好的视觉效果，但植入后低眼压的风险稍大。
iSent是一种小梁网微旁路植入物，可将房水由前房内直接引流至Schelmm’s管内。目前，iSent已升级到第二代，两代iSent均可持续稳定地降低眼压，且具有良好的有效性和安全性。
Prin Rojanapongpun教授总结到，与以往相比，青光眼的概念和诊疗方式已有本质的变化，亚太各地区成员国的眼科同仁需顺应技术的发展，更新原有的检查和治疗方案，如此，青光眼患者方可获得更好的视觉质量和生活质量，重获美好视界。
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Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.