编者按：消毒防腐剂聚维酮碘（PI）是降低眼科术后眼内炎风险的一个重要组成部分。尽管对PI真正过敏的情况并不多见，但是临床上遇到对碘、海鲜、贝类过敏，或是对碘造影剂过敏的患者，又该如何处理？为此，美国迈阿密大学Bascom Palmer眼科研究所的Harry W. Flynn Jr教授在Journal of VitreoRetinal Diseases杂志上，就此问题进行了深入的分析和阐述，他认为，既往各种碘相关的过敏史均不是PI使用的禁忌症，且都与PI过敏反应的危险性增加无关，PI仍然是眼内炎预防的基础。
在眼科术中使用PI能明显降低眼内炎的发生率
PI使用的过去与现在
碘的抗菌作用的确切机制至今仍不清楚，蛋白质二硫键的氧化可能发挥着重要作用。分子碘是负责这一作用的主要成分，但它在纯水溶液中是复杂的、不稳定的碘态混合物。为了解决这一问题，人们开发了碘载体——使用聚维酮这样的化合物来携带碘的储存，通过释放更多的游离碘替代通过抗菌作用消耗掉的离子，从而提高了碘的医疗使用。尽管有这种物质，但在34年后才在白内障手术的临床试验中证明PI的重大作用。
在1991年的一项前瞻性手术研究中，Speaker和Menikoff证明了PI消毒法将眼内炎的发生率从0.18%降至0.06%，与弱蛋白银溶液相比有明显的下降。在这项研究之前，很少有眼科医生采用PI进行手术消毒，现在PI不仅是手术室的标准流程，也是玻璃体内注射（IVI）方案的标准操作。PI的主要作用包括起效时间短、稀释浓度的功效、缺乏微生物的抵抗、穿透生物膜的能力以及对视网膜的安全性。根据一项对美国视网膜专家的大型调查，使用PI是玻璃体腔内注射术前准备的决定性因素，而其中一个专家小组强调，使用这种消毒剂“可能是预防眼内炎最重要的步骤”。
如果不使用PI，眼内炎感染的发生率会更高
在1944年至1960年的10项研究中，白内障术后眼内炎的发生率为0.21%。为降低这一发生率，术前抗生素混合剂被大量应用。1974年的一个连续36000例手术的系列报道，其感染率为0.086%，该研究认为，最有效的预防方案是在手术前一天让患者入院，用三种局部抗生素（氯霉素、硫酸多粘菌素B和红霉素）进行术前治疗，然而不幸的是，这种组合并非对所有的细菌菌株都有效。
一项年龄相关性黄斑变性（AMD）治疗试验的比较中，99.04%的患者按照方案使用了PI，未使用PI的患者（1/177，0.565%）与使用PI的患者（10/18 332，0.055%）相比，眼内炎的发生率要高10倍。
最近一项回顾性研究也强调，在没有使用PI的IVI中，眼内炎发生率增加，而使用PI后风险显著降低。这项研究显示，两个中心的IVI后眼内炎合并发生率为0.019%，在42例IVI后发生眼内炎的患者当中，11.9%（5例）的患者未使用PI。
面对碘“过敏”的眼科患者，是否能继续使用PI？
尽管PI在预防眼底病中发挥着关键的、被广泛接受的作用，但是当患者对碘“过敏”而禁止使用PI时，临床上就会出现两难局面。报告的过敏原范围包括从碘本身到碘化对比剂到海鲜或贝类。虽然指南指出，对PI的真正过敏是罕见的，且从未描述过在眼科使用后出现过敏性休克的情况，但医生对在这些情况下使用PI仍感到犹豫。虽然患者可能对这些物质真正过敏，但却没有数据表明在这些患者中禁止外用PI能预防眼内炎。相反，有数据显示，因为对贝类过敏或对碘化造影剂有反应，而避免使用PI，会不必要地增加术后眼内炎的风险。诸如此类的病例表明，需要明确解决“碘过敏”的问题。
含碘化学药品引起的三种过敏反应
碘是生命的必要元素，因此不可能对元素碘产生过敏。含碘的化学品在与人接触时可引起刺激性接触性皮炎、过敏性接触性皮炎和全身性过敏性休克三种反应。
1.可通过使用适当浓度的PI，减少对碘的刺激性反应。
对碘的刺激性反应是人体先天免疫系统的作用，因此无需先前暴露就可立即引起皮肤反应。与纯碘酊相比，由于碘化物中的游离碘含量较低，刺激性反应不那么频繁，但是很常见，其反应与否取决于接触时间和浓度。值得注意的是，有数据显示PI在30秒内能有效减少细菌数量。与其他浓度PI相比，0.1%的PI体外杀菌的时间更快。近期体内研究显示，5%的PI在IVIs的情况下与10%的PI一样有效。在有证据的情况下使用适当浓度的PI，可以帮助减少其刺激作用。
2.有研究表明，真正对PI过敏的接触性皮炎患者都能耐受PI。
聚维酮或其他碘化物的存在可能引起过敏性接触性皮炎。与刺激性反应相反，过敏反应是由T淋巴细胞介导的。由于这些细胞是适应性免疫系统的一部分，初次接触致敏以及随后的再次接触是产生过敏反应的必要条件。对PI的真正过敏是罕见的，但可能难以与刺激性反应区分。有研究通过采用了PI斑贴试验——过敏性接触性皮炎的金标准，然后再进行重复的开放试验以避免混杂刺激物的影响，尽管该试验人群为易感的特应性人群，但只有0.4%的患者表现出对PI的真正过敏，而且这些患者告知对PI或碘过敏，但每个人都能耐受PI且无不良影响。
3.至今尚无眼科关于PI过敏性休克的报道。
过敏性休克是一种严重的、系统性的B淋巴细胞免疫球蛋白E介导的威胁生命的反应。关于PI的过敏反应的病例报告很少，只有少数病例涉及严重的过敏反应。在众多引起过敏反应的病例报道中，其使用的PI量或PI浓度并不适用于眼科，且至今尚无关于PI过敏反应的眼科文献报道。
对碘过敏的错误认识
对许多其他物质的过敏常常被错误地认为是增加了PI过敏的风险。
一个经常被引用的对任何含碘物质的禁忌症是有海鲜或贝类过敏的病史。1973年的一项研究检查了对碘化造影剂的不良反应，将“海鲜过敏”的患者与其他“食物过敏”的患者划分为一个亚组，但未报告该组过敏的风险增加；而另一项对超过10万次造影剂注射的研究发现，海鲜过敏的患者碘过敏的风险并未增加。
对碘化造影剂过敏并不表明使用PI时风险增加。
另一类被错误地避免使用PI的患者是既往对碘化造影剂起不良反应的患者。这些超敏性已被证明是针对特定的化学物质，不能预测对其他碘化造影剂的反应。与海鲜或贝类过敏一样，对碘化造影剂过敏并不表明使用PI时风险增加。
在不能安全使用PI的患者中，洗必泰似乎可有效替代PI
在PI相对禁忌的极不寻常的情况下，必须考虑替代PI的消毒剂。外科文献表明，洗必泰可能是一种有效的替代方法。
2010年的一项Meta分析发现，与PI相比，使用洗必泰可显著减少手术部位的感染。然而普通外科病例的数据是否适用于眼科手术或IVI尚不清楚，在眼科环境中是否能使用洗必泰仍不确定。有数据显示在皮肤上使用的制剂具有角膜内皮和上皮毒性，且洗必泰的过敏性皮炎非常常见。
在超过4万例使用0.05%或0.1%葡萄糖酸洗必泰作为消毒剂的IVIs中，Merani等发现术后眼内炎发生率为0.0074%。研究人员强调，浓缩的制剂或含有酒精或洗涤剂的配方可能不安全，但他们报告，制剂没有毒性反应，仅一例疑似过敏。因此，在不能安全使用PI的患者中，洗必泰水溶液似乎是临床上一个有效的替代方案。
总 结
鉴于对PI真正过敏的情况并不多见，眼科医生应该认真考虑任何关于PI本身的过敏反应。研究表明，对碘、海鲜、贝类或造影剂的过敏，以及PI有可能出现的刺激作用均与PI过敏反应的危险性增加无关。正如PI可以降低眼内炎的发生率一样，研究数据表明，不使用这种消毒剂会极大增加眼内感染的发生率，因此PI仍然是眼科预防眼内炎的基础。
参考资料：https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/2474126419865991
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Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.