严宏教授:不可小觑的IOL损伤丨COA2021

  • 2022-01-20 18:41:00
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 编者按:自人工晶状体(IOL)问世以来,其发展已有70余年,为众多眼病患者带来光明。IOL精准、稳定、完好地居于眼内,对维持高品质视觉质量具有非常重要的意义。近年来,陕西省眼科医院院长严宏教授带领的团队致力于研究IOL损伤的相关内容,并于第十五届中国医师协会眼科医师分会年会(COA)上进行精彩分享,涉及术中、术后、激光、IOL材质等多方面可能致IOL出现损伤的情况。《国际眼科时讯》有幸邀请到严教授,就IOL损伤相关问题展开论述,分享严教授的研究成果、临床心得,希望给大家的临床实践带来更多参考。

 
万事源头必正名,IOL会受到哪些损伤?
 
晶状体会受到损伤,IOL也会受到损伤吗?会!严教授给出了肯定的答案,并将IOL损伤分为三期:
 
IOL早期损伤。临床医生应该都有体会,IOL的损伤可能出现在术中不同的时段,如术中使用不正确的装载方法,选用不合适的IOL,切口、推注器、植入过程中出现问题,都可能导致异常植入状态,甚至出现IOL损伤。此时需要术者在术中做出决策——更换IOL、取出IOL、二次植入IOL。虽然IOL损伤发生的机率不高,一旦发生,也会给术者带来困扰。现在步入屈光性白内障手术时代,IOL质量高,价格不菲,术者要重视术中出现的IOL损伤。
 
IOL中期损伤。术后两到三年,会有一定概率发生后发性白内障。随着IOL材料和手术技术的改进,后发性白内障的发病率越来越低,仍不能完全避免。国内和国际的大样本数据报道,后发性白内障五年发生率从5%-15%不等,其间约有3%患者需行Nd-YAG激光后囊膜切开术。而此治疗方式,有可能会出现IOL损伤,与打激光的方式、IOL设计的形态、后囊膜和IOL贴服的紧密程度等有一定关系。严教授强调,除了常规的激光技术之外,还要关注IOL的材料,这有助于术者选择打激光的方式及确定使用的能量大小。
 
激光治疗方式:术者激光治疗的方法不一样,产生的不规则IOL激光斑也有所不同。有的术者习惯从中央部打激光,也有术者习惯从周边部打激光。相对而言,从中央部打激光,囊膜碎屑较少,且聚集在周边;而从周边部打激光,则易产生更多的囊膜碎屑,同时囊膜碎屑漂浮在玻璃体腔内,易导致患者术后视物眼前出现漂浮物。
 
IOL的材料:IOL可能出现被激光爆破的点状改变,且这个点状改变因IOL材质的不同(疏水性IOL和亲水性IOL),表现出来裂纹的形态大小有所差异。最近德国学者进行了这方面研究,研究结果表明,离体时疏水性IOL更易出现像玻璃裂纹一样的IOL损伤,而亲水性IOL损伤直径的垂直、水平方面均提示损伤更小。
 
IOL长期损伤。中长期甚至长期损伤(五年到十年,甚至十年以上)会出现IOL混浊或IOL材质发生异常,甚至出现闪辉,导致光学质量下降,不得不进行IOL置换,这就是IOL长期损伤带来的危害。关于IOL长期损害有不少研究,虽然IOL材质不断改进,但前期数据显示,仍有一些IOL会出现损伤。这不仅与IOL的材质及表面抛光技术有关,还有一个很重要的原因——即与患者眼内的微环境有关,患者是否有合并的眼部疾病、有没有糖尿病、是否有特殊的用药史和生活习惯,这些都可能导致IOL变化。故出现IOL长期损伤时,医生要进行视觉质量评估,最终决定是否要取出IOL。
 
防患于未然,如何避免IOL损伤?
 
“IOL植入时,避免IOL损伤有三方面考虑因素”,严教授解释:
 
一、选择预装式IOL(即IOL已装在推注器内)。研究表明,预装式IOL的损伤明显少于半预装和手动装载的IOL,在减少IOL的襻体部的粘连、扭曲、卡顿等方面非常有效。预装式IOL也是目前IOL植入的一个趋势,高端IOL大多都是预装式的。
 
二、亲水性IOL植入速度相对快。严教授团队研究表明,疏水性IOL植入的时间要长于亲水性IOL,疏水性IOL植入需要26秒,而亲水性IOL注入只需3秒,植入时间有明显差异。疏水性IOL与亲水性IOL相比,在植入囊袋里展开的时间长,植入速度慢。
 
三、恰当的植入器设置。由于植入器前头直径、切口直径以及疏水性IOL和亲水性IOL设计上的差异,造成IOL植入眼内后出现不同的展开时间、不同的IOL襻和光学体部粘连情况。若IOL襻和光学体部粘连过紧,有时甚至出现襻扭曲、旋转等,可能需要器械二次伸入眼内,辅助推注并展开粘连的IOL。这些情况不仅延长了手术时间,也增加了术中器械多次进入眼内的风险,甚至襻的异常植入、展开状态会对囊袋造成一定的影响,术中应尽量规避这些问题。
 
严教授指出,IOL选择时需考虑患者眼睛情况如囊袋大小、悬韧带情况,患者有没有全身疾病等多方面因素,这些与囊袋未来收缩和后发障均相关。
 
亡羊补牢犹未为晚,IOL损伤应如何妥善处理?
 
一旦发生IOL损伤,什么情况下需要处理?如何处理对患者的损伤更小?严教授对以下两种情况进行了阐述:
 
中长期之后出现的后发性白内障
 
发生后发性白内障,需行Nd-YAG激光后囊膜切开术。术者在打激光时,除了要考虑位置、能量、瞳孔保持足够大之外,还有一个问题需要考量,即患者植入的IOL材质是亲水性还是疏水性。如果患者植入的是疏水性IOL,术者在打激光时,光焦焦点尽量离IOL远一点,靠的太近易在疏水性IOL上留下激光损伤斑。且一旦损伤到IOL,疏水性IOL会出现明显的玻璃碎片样的裂纹。如果患者植入的是亲水性IOL,即使不小心激光碰到了,产生的点状损伤要小于疏水性IOL。所以行Nd-YAG激光后囊膜切开术时,除关注常规技术外,亦要重视患者使用IOL的材质,这对术者激光使用能量和位置选择非常有帮助。
 
单眼长期IOL混浊或出现闪辉
 
这种情况下,什么时候进行处理很难预料。它取决于IOL材质、抛光技术、患者的眼内微环境、术后炎症等多方面综合因素。如是IOL的材质问题,则需要将IOL取出。决定取出IOL之前,需要进行视觉质量的评估,依靠客观指标判断是否有利于IOL取出;有的IOL并不是完全混浊,而且到达一定混浊程度就不再混浊了,这种情况要结合患者的双眼情况、患者的沟通情况、费用问题等综合判断。总体来说,如果IOL出现混浊,建议将IOL取出,行IOL置换手术。
 
魅力西安、殷殷待客,期待疫散花开再相聚!
 
两年前,第十五届COA会议原计划在西安曲江国际会展中心召开,从那时起严教授便带领团队开始着手COA的准备工作。2020年突如其来的疫情,导致学术活动都被按下了“暂停键”,2020年第十四届COA会议最终在线上圆满举行。今年,我国的疫情已得到很好的控制,严教授及西安市人民医院的领导都非常重视此次会议,前期做了大量的准备工作,成立了筹备小组和曲江管委会,策划了城墙、南湖行走等系列人文活动,非常期待这次会议能在西安顺利召开。这次会议获得王宁利会长的大力支持,多次到西安考察会场,研究会议方案。今年又正值西安召开第十四届全国运动会和第十四届残运会,与两年前相比,西安在交通、城市面貌、人文建设方面有很大的变化,热切希望通过此次COA会议给大家展示一个不一样的西安。
 
虽然受小股疫情反弹的影响,今年的COA会议未能在西安线下成行,但线上的相聚使大家分外珍惜这来之不易的交流机会,同样体现了深厚的人文精神。严教授透露,本次会议增加了很多新的栏目,和往届相比,内容更加精彩纷呈,希望这几日的会议不仅为大家带来一场学术盛宴,更重要的是为大家呈现出中国眼科人文的精神和传承。
 
另外,值得高兴的是,今年陕西省眼科医院获批国家重点临床专科建设单位,促使集临床、教学、科研、康复为一体的综合性眼科医院在西北地区进行重点临床专科建设,该项目对西北地区的整体眼科诊疗水平提升具有极大的推动作用。作为医院负责人,带领整个团队获得这样的殊荣,严教授表示感到非常自豪,也期盼眼科医院在该建设项目的指导下,未来三年能够再上一个台阶,建成西部领先、国内一流的区域性眼科中心。同时也期待,疫情退去后,未来大家能再次相聚西安、共襄盛会,一起感受古都长安的魅力。
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条评论

  • Linda Gareth
    2015年3月6日, 下午2:51

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