付晶教授:解码急性共同性内斜视发病危险因素丨COA2021

  • 2022-01-21 20:34:00
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编者按:急性共同性内斜视(acute acquired concomitant esotropia,AACE)是一种起病急骤的内斜视,发生在年龄较大的儿童及成年人,伴随复视症状,各方向注视时斜视角相同,无眼外肌麻痹或眼球运动障碍。由于青少年和成年人视觉系统发育多已完善,双眼复视症状较难自然消除,严重影响患者的视觉质量和生存质量,成为危害我国公共卫生健康的严重问题。第15届COA会议期间,首都医科大学附属北京同仁医院的付晶教授分享了其对AACE的多项研究,探讨AACE的危险因素,希望能给眼科同道启迪,给更多的AACE患者带来光明。

 
研究发现:新冠疫情之后,AACE住院患者比例显著增高
 
AACE尚无来自人群的患病率和发病率报道。近些年,随着人群阅读习惯和生活习惯的变化,AACE患病人数骤然升高[1]。付教授基于以医院为基础的斜视患者手术构成比研究发现,近五年内,AACE在住院内斜视患者中的比率骤然上升,特别是新冠疫情之后,由于人群近距离用眼时间显著增加,AACE住院患者比例显著增高(疫情前13.46% & 疫情后28.02%,P<0.05)。
 
AACE发病原因尚不清楚。颅内和全身疾病可以引发AACE[2],如脑积水、脑干、中脑、小脑、垂体、胼胝体的肿瘤、海绵窦炎等。AACE可作为严重颅内疾病的首发症状。然而目前起病的大多数AACE患者尚无颅内和全身器质性疾病,主要分为三种经典类型[3]:I型(Swan型),单眼视力遮挡或缺失,突然出现融合功能障碍而导致;II型(Burian-Franceschetti型),多见于远视患者,可由身体和精神刺激导致;III型(Bielschowsky型),发生在不同程度近视。
 
AACE病程具有渐进性变化特征,患者从发病到就诊时间不等,部分可长达数年甚至几十年。最初仅在视远时出现较小度数的内斜视、复视,随时间推移,斜视角逐渐增大,复视症状可在视远和视近时出现,直至视远和视近斜视角相近。付教授及其团队进行回顾性研究发现,将棱镜度分为小角度组(<+15△)和大角度组(≥+15△),小角度组占比较疫情前有所增长,即发病短期的患者视远小度数内斜视所占比例,显著多于较长发病时间患者。
 
多项研究,解码AACE发病的“五大”危险因素
 
为解码AACE发病危险因素,付教授从视觉信息传入到视觉中枢处理过程进行了多方面的系列研究,研究表明AACE发病可能与过量近距离阅读、屈光状态异常、调节集合功能异常、眼外肌功能异常、视觉中枢功能异常有关。
 
1、屈光状态[4, 5]:根据AACE经典分型,II型多发生远视人群,而III型多发生于近视人群。有研究认为远视矫正可以改善II型AACE。既往认为近视未矫正是III型AACE的危险因素,然而后续研究发现,近视矫正与不矫正均可发生AACE。付教授及其团队对78例AACE患者戴镜情况进行调查,尚未发现近视未矫正是AACE的危险因素。
 
2、调节集合[6] :有研究认为III型AACE有时继发于近视过矫,导致视近时出现远视状态,从而发生调节过度,调节引起相应集合过度,发生集合痉挛。付教授及其团队进行了一项前瞻性研究,通过测量AACE患者散瞳前后的晶体表面曲率半径,与正常受试者进行对比,从而反应AACE调节力变化特点,发现AACE可能存在调节力异常。然而,也有认为AACE发生与调节无关,发现无晶体眼也可发生AACE,说明除了调节引起的集合过度外,其他因素也可促使发生AACE。
 
3、过量近距离阅读[7, 8]:过量近距离用眼是AACE发生的重要危险因素,可发生于近视、远视,正视的AACE患者。可能的原因有近距离阅读促使内直肌张力过强,当分开融合力不足以克服内直肌张力时,出现内斜视,或刺激了睫状肌,发生集合痉挛,导致AACE。随着全球近距离电子产品的普及,特别疫情以来,由过量近距离阅读引起的AACE越来越多。国外一项研究报道78%的AACE患者发病前使用电子产品每日超过4小时。付教授及其团队通过一项回顾性研究发现,新冠疫情后AACE占内斜视的比例显著增高,且AACE所占构成比呈逐年升高的趋势,从2016年的6.97%到2021年的33.06%。付教授认为,近年来随着近距离电子产品的越来越广泛的应用于生活和学习的各个领域,骤然增加了人群近距离用眼的机会,特别是新冠疫情期间,人群近距离用眼时间普遍增加,造成了AACE发病人数显著增多。
 
4、眼外肌功能异常[4, 6, 9, 10]:
 
1)眼外肌位置:既往有研究认为,AACE患者的内直肌解剖位置存在异常,其内直肌止端距角膜缘的位置为4.8 ± 0.4mm,而外斜视患者的该位置为5.4 ± 0.4mm,认为位置靠前的内直肌,产生了过度集合,破坏了集合和分开的平衡,发生内斜视。
 
2)眼外肌组织成分:有研究对近视AACE患眼的外直肌组织电镜活检,发现存在胶原化改变,坏死的肌细胞和胶原纤维毗邻,在胶原纤维中,可见成纤维细胞和细胞质,推测肌肉坏死和变性伴随肌肉胶原化的过程。付教授及其团队通过Masson染色发现,AACE患者外直肌,逐渐发生结缔组织样改变,提示AACE外直肌可能发生组织成分变化。
 
3)眼外肌因子和神经支配:付教授及其团队通过对术中截除AACE患者作用力较弱的外直肌,进行免疫组化染色,发现肌源性神经营养因子表达减少,包括胶质细胞源性神经营养因子(GDNF)、脑源性神经营养因子(BDNF)、胰岛素样生长因子(IGF-1)、神经生长因子(NGF)、神经营养因子(NT-3)均较正常对照组表达明显下降。更进一步,通过免疫荧光染色显示,AACE患者外直肌的神经纤维数量和神经肌肉接头数量,较正常对照组均有减少的趋势,提示AACE外直肌可能发生异常神经支配。
 
4)眼外肌力量:付教授及其团队通过开展前瞻性研究,纳入眼肌核磁的AACE患者共38人(年龄26.37±11.75岁,男性21人,女性17人),以球后方向每2mm建立垂直于视神经的平面,测量球后8-14mm眼外肌的横截面积和直肌体积,比较AACE患者内直肌和外直肌的体积、横截面积,以及相对位置是否存在异常,相关研究结论正在整理分析当中。
 
5、视觉中枢[11, 12]:AACE患者的集合、调节、扫视、追随存在功能障碍,提示存在视觉中枢功能异常,并且AACE存在视知觉的融合功能和立体视觉功能异常。付教授及其团队的研究中,通过纳入78例AACE患者和74例正常对照组,发现AACE患者的近视和正融像性集合存在显著负相关,即近视度数越大,正融像性集合越大,且AACE组不同近视程度(轻、中、重)之间的正融像集合存在显著差异。由于融像性集合受大脑枕叶控制,因此,付教授认为AACE患者可能存在视觉中枢的功能异常。
 
研究提示:手术治疗AACE,术后3月效果更优
 
付教授阐述了易与AACE混淆的常见疾病:近反射痉挛,视近时调节、集合、缩瞳的间断发作,是调节痉挛的严重形式,可出现视近内斜视和复视;集合功能过度,视近明显内隐/显斜,而视远正位或减轻,可出现高AC/A;散开功能不足,视远明显内隐/显斜,视近正位或减轻,AC/A正常或稍低;融像性聚散功能失常,聚散灵敏度差,视远视近内隐斜在正常范围,单眼调节灵敏度正常,双眼调节灵敏度减低。
 
目前AACE的治疗方式主要包括三棱镜治疗、斜视矫正手术以及眼外肌肉毒毒素注射。三棱镜治疗适用于小度数斜视,但影响视觉质量和外观,需频繁更换;斜视矫正术对AACE治疗效果较为确切,但由于病程波动变化的原因,会影响手术量确定,并且手术瘢痕、粘连,对再次手术造成困难,病情不稳定期不建议手术;眼外肌肉毒毒素注射治疗,是通过A型肉毒杆菌毒素,对眼外肌进行麻痹,该治疗方法的正位率不低于手术治疗,具有侵入性小、可重复性、治疗及时性的优点。
 
付教授进行了一项前瞻性队列研究设计,研究纳入手术治疗29例和眼外肌肉毒素注射治疗27例,基线时两组治疗病例在发病年龄、发病时间、性别、远近立体视中无显著差异。随访术后1月、3月、6月发现,两组之间棱镜度在随访中均较治疗前显著改善,远近立体视在随访中无显著差异,手术成功率在术后1月无显著差异,但术后3月手术组显著优于眼外肌肉毒素注射组,相关随访还在进行中。
 
随着人群生活方式改变,近年来AACE患病人数骤然增长。然而,对于 AACE的发病危险因素和机制尚不十分清楚。付教授及其团队进行系列研究,解码AACE发病危险因素,发现AACE患者在过量近距离阅读、眼外肌组织成分、眼外肌神经支配、眼外肌力量变化以及与视觉中枢有关的融像性集合方面存在异常,提示进一步开展AACE发病机制的分子生物学探索和视觉中枢的功能磁共振研究,是十分必要和迫切的。
 
专家简介
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付晶
 
眼科学博士,公共卫生事业管理学硕士,美国约翰霍普金斯大学博士后,美国哈佛大学访问学者,主任医师,副教授,硕士研究生导师。现担任北京同仁医院斜视与小儿眼科主任。中华医学会眼科分会青年委员/神经眼科学组委员;中国医师协会眼科医师分会儿童眼健康专业委员会副主任委员;中国医疗保健国际交流促进会视觉健康分会委员;中华预防医学会儿童保健分会视觉保健学组委员;中国医药教育协会眼科专业委员会常务委员;北京医师协会眼科专科医师分会眼视光专业委员会副主任委员;北京医师协会眼科专科医师分会小儿眼科分会副主任委员;北京眼视光学会副理事长等。《中国斜视与小儿眼科杂志》副主编,《眼科》编委,《中华眼科医学杂志》编委。
 
毕业于北京大学医学部,从事眼科临床工作20余年,擅长斜弱视、屈光不正等儿童眼病及视光方面功能性眼病、神经眼科传出疾病的诊治。为北京市卫生系统高层次技术人才的学科骨干。北京市医管局知名专家团队-斜弱视、视光及儿童眼病团队的领衔专家。近年来以第一作者或通讯作者发表医学论著等80余篇,其中19篇为SCI收录。主持国家级、省部级等十余项科研项目。曾在美国哈佛大学波士顿儿童医院/麻省眼耳医院作为访问学者,在约翰霍普金斯大学Wilmer眼科中心作为博士后进行工作学习。
 
参考文献
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  • Linda Gareth
    2015年3月6日, 下午2:51

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