编者按：甲状腺相关眼病（TED），又称格雷夫斯眼病（Graves′ ophthalmopathy，GO），是与甲状腺疾病密切相关的一种器官特异自身免疫性疾病，位居成人眼眶疾病发病率首位。TED的临床表现复杂，可引起单眼或双眼眼睑退缩、眼球突出、复视、限制性斜视、暴露性角膜病变和视神经病变等，严重影响患者的生活质量。其中TED引起的限制性斜视是一种较难矫正的特殊类型斜视，治疗挑战较大。上海交通大学医学院附属第九人民医院眼科沈勤教授，聚焦TED斜视及其治疗，特别是手术治疗的要点技巧展开了丰富的探讨。

沈勤 教授

● 上海交通大学医学院附属第九人民医院眼科副主任医师

● 中华医学会上海眼科学会斜视与小儿眼科专业组第九届和第十届副组长

● 中华医学会上海医学会视光学组委员

● 国内知名斜视、小儿眼科、视光学专家

● 在《中华眼科杂志》、《实用眼科杂志》《眼视光学科杂志》《上海交通大学学报》《J ophthalmol》《Medicine》等核心刊物发表10多篇论文，以主要参与人承担国自然课题等2项，获教育部科技进步奖二等奖、上海市科技进步二等奖等多项科研奖励

什么是TED斜视？

TED概述

TED是一种自身免疫反应造成的眼眶炎症性疾病，可以导致炎症浸润反应、脂肪生成增多、眼外肌增粗肥大三种眼眶组织的病理结局。

TED临床症状

TED是一种以眼眶及眶周软组织充血和炎症为特征的自身免疫性疾病。临床以眶周组织充血水肿 （炎症反应）， 上睑退缩， 眼球突出 （脂肪增多 、眼外肌增粗）， 斜视 、复视 、眼球运动受限 （30%～50%眼外肌受累， 中老年）为主要特征。

活动期临床判断（CAS）以自发眼眶痛、眼球运动诱发疼痛、眼睑水肿、眼睑充血、结膜充血、球结膜水肿、泪阜炎症、眼球突出、眼球运动减弱、视力下降等症状为依据进行评分判断。（10分法大于4分）

TED病理病生表现

正常人和TED患者眼外肌解剖图片对比

正常人的眼外肌是平坦和灵活的，可以让眼球在所有方向上运动自如，如下图所示。

TED患者，眼外肌浸润于黏多糖中，肌肉增粗、变硬、变韧，肌肉的体积可以增加到原来的8~10倍。同时，肌肉可发生瘢痕化、纤维化，从而造成限制性斜视和复视，如下图所示。

TED眼外肌病变特点

①多条肌肉受累，可先后发病或程度不同。肌肉受累频度依次为下直肌、内直肌、上直肌、外直肌。

②CT或MRI显示肌腹肥厚，“纺锤型”，附着端多不受累。

③被动牵拉试验阳性（限制性斜视）。

TED斜视的治疗措施

观察

1.第一眼位和阅读位无复视； 

2.斜视度不稳定；

3.需要先进行眼眶减压手术者。

非手术

1.肉毒毒素：活动期暂时缓解复视，减少斜视度 

A型肉毒毒素眼外肌注射

●BTXA治疗TAO引起的限制性斜视效果良好，注射时机针对活动期且小于25PD可缓解复视，对严重斜视可能无效。

●每次注射BTXA剂量大于麻痹性斜视和共同性斜视的用量。每条肌肉注射保妥适Botox2到10个单位，注射的间隔时间和疗效持续时间较短。随治疗次数的增加，注射剂量需不断增大。单次最大可高至25单位，部分患者可能免除复视而不需手术。

2.三棱镜：暂时缓解复视，矫正术后残余复视（斜视度稳定之前的过渡期治疗）

3M压贴三棱镜的主要优点为配戴简单、方便、易更换；轻、薄、美观、舒适；物像扭曲现象少；不需粘贴剂，在水中真空吸附压贴即可；产品规格范围广，压贴棱镜最高达40△。

手术

手术时机选择炎症消退并且症状稳定6个月以上，手术方式主要采用限制肌的后徙术，一般情况下避免截除术。

斜视矫正手术四问

一、哪些患者可以考虑做斜视矫正手术？

持续性复视，影响日常生活，且三棱镜无法纠正；歪头表现说明眼性斜颈的患者；TED引起的注视相关性眼压升高；患者有强烈的手术意愿。

二、什么时候可以进行斜视矫正手术？

（1）疾病处于静止期（非活动期），眼外肌影像学检查显示肌肉纤维化；

（2）甲状腺功能5项、眼位、眼球运动功能稳定无明显变化至少6个月； 

（3）全身情况良好，能够耐受手术；

（4）斜视矫正手术通常在眼球突出矫正之后进行。

三、斜视矫正手术治疗顺序？

眼眶减压手术（矫正眼球突出、缓解眶尖部压力）→眼外肌手术（矫正斜视、复视）→眼睑手术（矫正眼睑退缩、倒睫）

●眼眶内壁减压术后眶内组织疝入筛窦，可导致眼外肌尤其是内直肌的走行方向改变，走行路径延长，可导致内斜视以及外转受限。

●下壁减压，由于下直肌以及脂肪的疝出，产生向下的过强拉力， 加之后期瘢痕的形成，可能出现第一眼位和上方视野垂直复视以及眼球上转受限。

●斜视手术后可能影响上下睑位置。

四、斜视矫正手术有哪些注意事项？

●手术是主要治疗方法，可改善眼位，完全或部分消除第一眼位和阅读眼位主要功能视野复视，矫正代偿头位，部分恢复视功能，外观和功能得到双重改善，向上注视时可能还会存在复视，但是不影响正常生活，需充分向患者沟通解释。

●TED斜视患者受累的眼外肌体积增大明显，大多为暗红色，僵硬，张力高，弹性差。眼位和眼球运动改变和麻痹性斜视不同，表现为受累肌的限制性斜视。

●受累肌的后徙是第一手术选择，不应采用拮抗肌的缩短。因为缩短手术会加重眼球运动的限制。缩短拮抗肌，眼球后部会被压迫，神经损害会加重，进一步影响视功能。

●通常在静脉麻醉下手术，由术中角膜映光点和交替遮盖法等检查来观察眼球是否在正确的位置，并与患者交流，确定复视是否被完全或部分消除。

●通常眼外肌需要大幅度的后徙，常常需要做梯形切口，行结膜和Tenon筋膜后徙术，以维持肌肉接触弧，避免减弱眼外肌后徙手术效果。

●TED斜视患眼外肌张力高，眼肌手术的量效关系较难预计，通常高于一般斜视手术。一条直肌后退可矫正10°~45°。

●术中可使用调整缝线，根据眼位调整后徙量。因为疾病对一条或数条眼外肌的损害，不可能在所有注视眼位减少复视，手术目标是在第一眼位和阅读位调整为无复视。

●术中肌肉放松定位技术需要手术经验的积累，肌肉尽量展平，避免中间部分松弛现象。

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