编者按：糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病患者常见的严重并发症之一，也是导致患者视力下降甚至失明的重要原因之一。DR分非增殖性糖尿病视网膜病变（NPDR）和增殖性糖尿病视网膜病变(PDR)。与NPDR相比，PDR对视力的危害性更大，其可导致严重视力下降甚至完全失明。玻璃体切除术（PPV）是PDR的主要治疗方式，全身情况与PDR手术预后之间有哪些关系？如何提高PDR手术的成功率？第二十三届中国眼底病论坛暨国际视网膜研讨会（Retina China 2022）上，江苏省人民医院刘庆淮教授带来了其团队的最新研究进展，速来一睹为快！

术前：抗VEGF治疗后3天左右可能是理想的PPV时机

PPV是PDR的主要干预手段，PDR手术适应证包括累及黄斑的牵拉性视网膜脱离（TRD）、牵拉孔导致的视网膜脱离、不吸收的玻璃体积血超过1月。研究发现，PPV术前联合抗VEGF药物治疗可减少术中及术后并发症。但术前应用抗VEGF药物治疗后，手术时机尚无定论，术前1天~2周应用抗VEGF药物均有报道。近年来，越来越多的学者倾向于术前1周内应用抗VEGF药物。若玻璃体腔注药与PPV手术时间间隔过短，抗VEGF药物可能尚未起到使新生血管退化的作用；而玻璃体腔注药与手术时间间隔过长，由于注射后纤维增殖膜收缩，可能增加TRD的出现概率。故刘教授与其团队设计了一项前瞻性、观测性研究，探讨术前抗VEGF药物应用对PPV手术的影响。

研究对象：入选标准为玻璃体出血（VH）吸收不佳（>1月）；复杂PDR，增殖膜，牵拉性改变。排除标准为接受过PPV治疗；接受过抗VEGF治疗；其他影响指标观测的眼病。

PDR患者入组后：检查BCVA；行眼底照相；体液采集（采集血液10ml、房水100μl、玻璃体液1.0ml）；PDR分类（VH；TRD：少量VH+TRD）。

术前评估：OCTA检查，皆7天组，打针后每日随访OCTA至手术前；体液采集。

术中评估：手术时间；出血评分（0，无出血；1，轻度出血，自发停止或提高灌注压即可停止；2，中度出血，需电凝止血；3，重度出血，出血量大覆盖后极一半以上面积）；电凝次数；是否填充硅油。

术后指标：BCVA；玻璃体腔出血；是否需要二次手术。

研究进展

研究一：OCT angiography-based monitoring of neovascular regression on fibrovascular membrane after preoperative intravitreal conbercept injection

使用光学相干断层扫描血管造影术（OCTA）PDR中量化玻璃体内注射抗VEGF药物后7天内纤维血管膜（FVM）的术前新生血管变化。对可见FVM接受或未接受抗VEGF药物的PDR患者进行前瞻性观察研究。在注射抗VEGF药物前、后的1、3、5和7天通过OCTA评估新生血管变化。血管骨架密度 (SD) 和血管密度 (VD) 通过基于强度的光学微血管造影算法进行量化。计算组内相关系数 (ICC) 以评估测量值之间的一致性。在注射抗VEGF药物组中，使用重复测量分析比较随访之间的 SD 和 VD。

研究结果：新生血管形成的SD和VD的ICC分别为0.992【95%置信区间（CI）：0.982-0.996】和0.926（95%CI：0.838-0.912）。与无注射抗VEGF药物组(n=8)相比，注射抗VEGF药物组(n=16)的FVM新生血管显著消退（SD P=0.001，VD P<0.001）。连续随访之间的比较显示，在注射抗VEGF药物后1天和3天，SD和VD在统计学上显著减少；从第3天开始，SD和VD保持不变。在注射抗VEGF药物后的7天内，TRD没有发展或进展。

研究结论：基于OCTA定量评估PDR中FVM新生血管有可行性，阅片者之间一致性较高。在抗VEGF治疗后3天，新血管形成的消退达到稳定水平。

研究二：Monitoring intraocular proangiogenic and profibrotic cytokines within 7 days after adjunctive anti-vascular endothelial growth factor therapy for proliferative diabetic retinopathy

通过一项前瞻性、随机对照、连续比较研究，监测PDR患者玻璃体内注射抗VEGF药物后7天内眼内促血管生成和促纤维化细胞因子谱。该研究纳入了157只患有PDR眼，参与者在注射抗VEGF药物或假注射后第 2、3、4、5、6、7 天接受了PPV。

研究结果：注射抗VEGF药物后，PDR玻璃体中的VEGF-A水平在第2天迅速下降约10倍(P=0.00001)，并在第3、4、5、6、7天保持在较低水平（P <0.001，每个都与假注射组相比）。在房水中观察到类似的VEGF-A变化趋势。房水中的胎盘生长因子(PIGF)水平在注射抗VEGF药物后2天下降，而在5天后恢复到基线水平。注射抗VEGF药物后各组玻璃体促纤维化细胞因子、组织生长因子（TGF）-β1、TGF-β2、TGF-β3和结缔组织生长因子均未升高。

研究结论：观察到眼内VEGF-A显著减少，PIGF从第2天到第4天暂时减少，从第2天开始增加VEGF-C和VEGF-D，但抗VEGF治疗后PDR眼没有促纤维化转换。这些发现表明，理想的PPV时机可能是抗VEGF治疗后3天左右。

预后：评估全身情况对PDR手术预后非常重要

已知DR主要危险因素包括高血糖、高血压、高血脂、肥胖，其他危险因素包括吸烟、饮酒、年龄、蛋白尿、高BMI、染色体突变。那这些因素与PDR预后是否有关系呢？刘教授及其团队强调了PDR围手术期评估全身情况的重要性，重点关注了年龄、糖尿病病程、胰岛素使用及肾功能指标四个因素，探究了其与PDR手术预后关系。

年龄

分组：年轻人（40岁以下），n=27；老年人（60岁以上），n=38

术前指标

术中指标

*中度出血，需电凝止血

术后指标（24个月内）

结果表明：低年龄组患者就医及时，但并发增殖膜性改变比例高，手术耗时长，术中出血、医源孔概率高；高龄组患者单纯玻血比例高，但术后NVG发生率稍高，可能与随访不及时相关。

糖尿病病程

分组：DM病程短（2年以下），n=31；DM病程长（10年以上），n=38

术前指标

术中指标

*中度出血，需电凝止血

术后指标（24个月内）

结果表明：糖尿病病程与年龄相关；病程短者中，年轻人比例高，并发增殖膜比例高；病程长者中，老年人比例高，并发玻血比例高；但病程长、短因素与PDR复杂度、术中及术后指标上无差异。

胰岛素使用

· 糖尿病患者中，病程10年以上的1型糖尿病患者DME患病率为20.1%。

· 使用胰岛素，DME患病率为25.4％；

· 未使用胰岛素，DME患病率为13.9%。

· 胰岛素与IGF-1，IGF-2结构类似，后二者在DR血管内皮和周细胞有受体，且玻璃体腔高表达。

· 胰岛素可直接刺激Müller细胞分泌VEGF。

· 胰岛素可能通过激活视网膜周细胞的K+通道，引起周细胞收缩，减少血流，加重视网膜缺血、缺氧。

刘教授指出，临床医生需关注胰岛素使用对黄斑水肿的影响，其结果有待进一步探究。

肾功能不全

· 糖尿病肾病（DN）和糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病常见的微血管并发症

· 糖尿病患者中约有25％的患者会出现肾脏并发症

· DR与DN的关系研究观点不同：

研究一：The association between chronic kidney disease and diabetic retinopathy: the Korea National Health and Nutrition Examination Survey 2008-2010

研究结论：在韩国糖尿病人群中，CKD似乎与DR和VTDR相关。尤其是蛋白尿，而非eGFR减少，与DR或VTDR相关性更为显著。（支持DR与DN相关）

研究二：Assessing of the relationship between renal function tests and retinopathy stage in patients with type II diabetes

研究结论：DN早期是否有视网膜病变与肾脏受累无关，事实上，无视网膜病变的患者可能有肾脏受累。在定期检查中，除肾功能检查外，还应评估糖尿病患者微量白蛋白尿。（支持DR与DN不相关）

研究三：SYSTEMIC RISK FACTORS IN BILATERAL PROLIFERATIVE DIABETIC RETINOPATHY REQUIRING VITRECTOMY

研究结论：严重肾功能障碍可能是PDR患者需双侧PPV的危险因素，提示如果患者有严重单侧PDR和严重肾功能障碍，需要特别注意预防另一DR眼进展为严重PDR。（严重的肾功能不全与双眼PDR手术率相关）

肾功能不全与PDR复杂度、手术预后是否相关？刘教授选择肾小球滤过率（GFR）作为指标，分析结果如下：

术前指标：

术中指标

术后指标

术后指标（3个月）

结果表明：肾功能不全与双眼手术率无关；肾功能不全与PDR术中及术后并发症无关。

专家简介

刘庆淮 教授

主任医师，二级教授，博导

江苏省人民医院眼科科主任。

江苏省及南京市有突出贡献中青年专家。中华医学会眼科学分会委员、专家会员，中华医学会眼科学分会第9-11届眼底病学组委员，江苏省医学会眼科分会第8届主任委员，江苏省眼科医师协会首届会长，江苏省老年医学会眼科分会主任委员。中国医疗保健国际交流促进会视觉健康分会、中国卫生信息与健康医疗大数据学会眼科专委会、中国微循环血管学会眼微循环专委会、中国康复学会眼科分会副主委；中国医师协会、中国老年医学会眼科分会常委。擅长复杂白内障、视网膜疾病、眼底病干细胞移植等手术治疗。

主要致力于老年性黄斑变性、糖尿病视网膜变性等疾病的发病机制及干预策略研究。近年来以第一或通讯作者发表SCI论文80余篇（包括JCI, Mol Ther等IF 10分以上杂志手术3篇），负责主持3项973项目（1项课题组长、2项子课题）、5项国家自然科学基金面上项目。