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温州医科大学附属眼视光医院王毓琴教授、曹珺琳医师：视网膜“肿”么了？

2023-08-15 17:01:25
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编者按

囊样黄斑水肿（CME）是急性视网膜坏死综合征（ARN）的常见并发症，Baltina等人表示CME在ARN中的发生率为28%1。Butler等人报道CME在9%的初发ARN中发生，22%的CME在随访中发生2。ARN起病后延迟治疗，CME的发生率为55%3。根据病程的进展，ARN早期发生的CME多为牵拉性黄斑水肿4，中晚期发生的CME大多为慢性、隐匿性炎症所致5。Chung,Y,R等人的研究表明缺血性的周边视网膜可能产生高水平的VEGF，从而增加毛细血管通透性5。无论ARN发生CME的机制如何，治疗都具有挑战性。一项Case Report报道，玻璃体腔植入地塞米松是ARN继发CME的有效治疗方法6。也有研究表明IFN-α-2a可以有效改善ARN相关的CME4。Le Cia等人报道抗VEGF药物可以治疗晚期发生的非牵拉性ARN相关的CME7。2023年温州葡萄膜炎精准诊疗高峰论坛上，温州医科大学附属眼视光医院曹珺琳医师分享了两例王毓琴教授诊治的急性视网膜坏死相关的CME案例，以期为类似病例提供更多借鉴与启发。

病例回顾

急性视网膜坏死相关的CME两例

病例一

51岁男性，因“左眼眼红、视物模糊25天”就诊。

眼部检查

BCVA：OD：1.0，OS：0.3。

眼压：OD：8.3mmHg，OS：6.6mmHg。
专科检查：左眼结膜轻度充血，角膜碎屑状KP，含色素，前房细胞++，晶状体透明。玻璃体轻度浑浊，视盘充血水肿，各象限可见黄白色坏死灶伴出血，动脉白线化。右眼无殊。

图1.患者初诊时眼部情况

实验室检查：VZV病毒载量，3.28*10^5拷贝/mL。

诊断：左眼急性视网膜坏死。

治疗

静脉滴注阿昔洛韦，后改口服伐昔洛韦逐渐减量。玻璃体腔注射更昔洛韦，口服糖皮质激素药物。
抗病毒治疗10天后肝功能异常，停用糖皮质激素和抗病毒药物，行“左眼玻璃体切除术+左眼玻璃体腔注油术+左眼视网膜激光光凝术”。

图2.抗病毒治疗10天后，眼部情况
半年后行“左眼硅油取出术+剥膜（内界膜、黄斑前膜）+玻璃体腔注药术（TA）+白内障超声乳化吸除术+人工晶体植入术”。

图3.抗病毒治疗半年后，眼部情况

转归：抗病毒治疗8月后患者出现了反复的黄斑水肿，玻璃体腔注射糖皮质激素和抗VEGF药物后水肿消退，但黄斑水肿仍复发，视网膜逐渐萎缩变薄。

图4. 黄斑水肿反复，多次玻璃注药，视网膜逐渐萎缩变薄

末次随访（2022.6.3）：BCVA，0.06

图5. 末次随访患者眼部情况

病史小结：中年男性，左眼ARN病史4年，抗病毒治疗后眼内病情稳定，肝功能异常无法全身大量使用糖皮质激素，晚期合并顽固性黄斑水肿，多次眼内和眼周糖皮质激素治疗效果欠佳。

病例二

51岁男性，因“左眼视物模糊9天、加重3天”就诊。

眼部检查
BCVA：OD：1.0，OS：0.3。
眼压：OD：8.9mmHg，OS：20mmHg。
专科检查：左眼结膜轻度充血，角膜灰白点状KP（++），略三角型分布，闪辉++，前房细胞++，晶状体透明。除颞侧外，全周边视网膜见黄白色病灶。

图6. 患者初诊时眼部情况

实验室检查：VZV病毒载量：3.28*10^5拷贝/mL。

诊断：左眼急性视网膜坏死。

治疗：静脉滴注更昔洛韦0.3g*q12h*8天，口服伐昔洛韦0.9g*tid*7月，玻璃体腔注射更昔洛韦，每3天一次，口服泼尼松片40mg*qd，逐渐减量。

转归：
抗病毒治疗后病灶完全吸收，糖皮质激素及抗病毒药物逐渐减量。

图7.治疗后患者眼部情况

激素减量至10mg*qd，伐昔洛韦0.3g*bid，患者出现黄斑囊样水肿。多次注射抗VEGF药物，水肿消退后复发。

图8.多次玻璃体腔注射药物

图9.随访14个月未复发

病史小结：中年男性，左眼ARN病史3年，抗病毒治疗后眼内病情稳定。糖皮质激素和抗病毒减量后合并黄斑水肿，局部抗VEGF药物治疗，黄斑水肿减轻但反复。地塞米松玻璃体腔植入后黄斑水肿成功消退，术后14个月未复发。

总结

ARN是由于病毒感染所引起的以急性坏死性视网膜炎、玻璃体炎、视网膜动脉炎以及后期伴发视网膜脱离等病变为特征的综合征，从眼前节到眼后段均可能受累。病毒感染在早期起决定性作用，而炎症在其发病及进展中都起到重要的作用。在疾病后期部分患者会并发黄斑水肿、视网膜血管炎等非感染性炎症，因此后期长期抗炎治疗非常重要。

参考文献

（上下滑动可查看）1. Baltinas J, Lightman S, Tomkins-Netzer O. Comparing Treatment of Acute Retinal Necrosis With Either Oral Valacyclovir or Intravenous Acyclovir. American journal of ophthalmology 2018;188:173-180.2. Butler NJ, Moradi A, Salek SS, et al. Acute Retinal Necrosis: Presenting Characteristics and Clinical Outcomes in a Cohort of Polymerase Chain Reaction-Positive Patients. American journal of ophthalmology 2017;179:179-189.3. Winterhalter S, Stuebiger N, Maier AK, et al. Acute Retinal Necrosis: Diagnostic and Treatment Strategies in Germany. Ocular immunology and inflammation 2016;24:537-43.4. Aksu-Ceylan N, Cebeci Z, Altinkurt E, Kir N, Oray M, Tugal-Tutkun I. Interferon Alpha-2a for the Treatment of Cystoid Macular Edema Secondary to Acute Retinal Necrosis. Ocular immunology and inflammation 2022;30:1788-1797.5. Chung YR, Kim YH, Lee SY, Byeon HE, Lee K. Insights into the pathogenesis of cystoid macular edema: leukostasis and related cytokines. International journal of ophthalmology 2019;12:1202-1208.6. Sørland R, Erichsen AK, Jonsdottir TE, Bromnes MN, Lauritzen PM, Eidet JR. Successful treatment with repeated dexamethasone implant injections for recurrent macular edema after acute retinal necrosis. Journal of ophthalmic inflammation and infection 2022;12:33.7. Ortega-Evangelio L, Navarrete-Sanchis J, Williams BK, Tomás-Torrent JM. Aflibercept in the management of acute retinal necrosis syndrome-related macular edema. European journal of ophthalmology 2018;28:259-261.

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