CCOS斜视与小儿眼科丨如何突破斜视手术的 “禁区”?听张伟教授讲述上斜肌手术相关并发症的防范之策

  • 2023-09-08 18:33:41
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编者按:上斜肌是眼外肌中走行最长、功能最复杂的眼外肌。在斜视领域,上斜肌手术是最复杂、难度最大的手术。历史上,著名眼科大师Von Graefe曾警告:“不要试图做上斜肌手术”,必要时通过其他眼外肌的手术来代替上斜肌手术。由此可见,上斜肌手术是斜弱视手术医师面临的一大挑战,了解其相关并发症及如何避免至关重要。第二十七次全国眼科大会(CCOS2023)斜视与小儿眼科第一单元:斜视与弱视会议上,天津市眼科医院斜视与小儿眼科张伟教授,结合实际病例分享了常见的上斜肌手术相关并发症,以期为大家带来些许启示。


上斜肌手术大致分为上斜肌加强手术和上斜肌减弱手术两大类。上斜肌减弱术用于减弱功能亢进的上斜肌,适用于多种斜视,包括上斜肌功能亢进合并A型斜视、上斜肌功能亢进合并内旋斜视、Helveston综合征以及Brown综合征等。包括不可控术式如上斜肌断腱术,和分级可控术式如上斜肌肌腱延长术(上斜肌硅胶带延长术)、上斜肌肌腱后徙术。上斜肌加强手术常见有上斜肌折叠术、上斜肌矢状移位术和上斜肌前转位术。常见的上斜肌手术相关并发症有,上斜肌加强手术易并发Brown综合征,上斜肌减弱手术易并发过矫或上斜肌钩取不全、植入物粘连、限制眼球运动等,值得临床高度警惕,谨慎手术。


上斜肌加强手术应避免Brown综合征

病例1.左眼SO折叠术后

疾病诊断:

1.左眼上斜肌不全麻痹2.垂直分离性斜视。

治疗经过:

2013年12月3日在全麻下行左眼下斜肌切断+上斜肌折叠,上斜肌折叠12mm。

2014年3月14日,行左眼上斜肌探查+上斜肌松解,可见上斜肌缝线周围明显粘连,分解瘢痕粘连,松解折叠的上斜肌。但术后效果仍然不如人意。


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病例2.右眼SO折叠术后

右眼手术经过:

1.右取用生理盐水冲洗结膜囊,用碘伏消毒皮肤,滴肾上腺素三次,常规铺巾;

2.术眼置开睑器,在颞上方距角膜缘8mm处平行剪开球结膜8mm,分离结膜下组织,用斜视钩在上方钩出上斜肌,在距肌止点2mm处用6-0可吸收缝线捆扎缝合肌肉,折叠肌肉8mm,行牵拉试验,未见眼球运动受限;用8-0可吸收缝线间断缝球结膜。

3.术眼涂妥布霉素地塞米松眼膏。复苏后安返病房。


左眼手术经过:

1.左眼用生理盐水冲洗结膜囊,用碘伏消毒皮肤,滴肾上腺素三次,常规铺巾;

2.左眼置开睑器,在颞下方距角膜缘8mm处平行剪开球结膜,分离结膜下组织,用斜视钩在下侧钩出下直肌,在距肌止点1mm处用6-0可吸收缝线捆扎缝合肌肉,在肌止点处剪断肌肉,将肌肉缝合于距止点后4mm的巩膜上;用8-0可吸收缝线间断缝球结膜。

3.左眼涂妥布霉素地塞米松眼膏。复苏后安返病房。


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上斜肌断腱手术应避免欠矫或过矫

病例3.曾双RSO断腱,双MRc。

诊疗经过及效果:

入院后反复查眼位,内斜视A征诊断明确,查无手术禁忌。于2006-7-19在全麻下行“双上斜肌鞘内断腱、双内直肌后徙术”。手术顺利,术后抗感染治疗。出院时视力:R0.9、L0.9;双眼前节及眼底同入院,眼位: 33cm照影正位,遮盖去遮盖试验轻外→中移动;6m照影正位,遮盖去遮盖试验不动,交替遮外→中移动。


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手术:FD(+) LSO后徙,LLR退7.5(术中探查发现LSO,预后LSO后徙)。


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上斜肌减弱手术应慎重植入物手术

病例4.慎重上斜肌植入物手术

植入物手术可造成粘连、限制眼球运动、瘢痕明显,再次手术操作困难。

本例因斜视术后左眼上斜入院。


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眼科检查:

①眼位:33cm,角膜映光:L/R5°;②眼球运动:向各方向运动到位。③三棱镜检查:33cm(REF:L/R7Δ,LEF:L/R7Δ); 6m(REF:+4L/R4Δ,LEF:+4L/R4Δ)。④同视机检查:自觉无,他觉REI+5L/R3°,LEF: +5L/R3°。⑤主导眼: 右。⑥Titmus: 无。


第一次手术记录及术后影像

手术经过:

1.患者平卧手术台,麻醉满意后,术眼常规消毒铺巾。

2.术眼置开睑器,庆大霉素稀释液充分冲洗结膜囊。

3.鼻上方距角膜缘8mm弧形结膜切口,分离暴露上斜肌。

4.勾全上斜肌,肌止端后1mm 6-0可吸收缝线双套环缝线,离断肌肉切断上斜肌,肌肉止端缝6mm硅胶带。


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本次手术后

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总结

上斜肌解剖变异大,生理功能复杂,手术效果不好预测,再次手术更加困难。随着人们对上斜肌解剖和生理功能的的逐步认识,上斜肌手术得到不断发展,技术获得改进,由此带来了更为满意的手术疗效和更少的临床并发症。张伟教授强调,上斜肌手术应严格把握适应证和禁忌症,合理设计上斜肌手术方案,更应熟思慎处,尽力避免相关并发症的发生,确保患者获得安全有效的手术效果。


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2 comments

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条评论

  • Linda Gareth
    2015年3月6日, 下午2:51

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