编者按:屈光不正是指眼球的屈光系统（包括角膜和晶状体）无法将光线正确聚焦在视网膜上，导致视觉模糊或畸变，包括近视、远视、散光、屈光参差。这些屈光不正会诱发相应的临床问题，如弱视、斜视、视疲劳、视觉紊乱。在2024年中国医学装备年会上，温州医科大学吕帆教授带来了关于复杂屈光问题五个关键要素的讨论分享，特辑录其中精彩与大家分享。

调节——简单，但实际应用起来有点复杂

五个关键要素中第一个就是调节。什么是调节呢？调节力是指眼睛既能看清远处,又能看清近处景物的能力。调节是通过眼球的睫状肌、悬韧带和晶状体来共同实现的。当注视无限远处的目标时，眼球内睫状肌充分松驰，晶状体悬韧带牵拉着晶状体赤道部，使晶状体变得扁平；当注视目标移近时，睫状肌逐渐收缩，使晶状体悬韧带逐渐放松，晶状体其固有弹性使之凸度变大，屈光力增强，使近处景物的影像正好落在视网膜上，从而能够看清近处景物。

吕帆教授还抛出了关于调节刺激与调节反应的问题，并对此解答。调节刺激量是外界给到眼睛的，叫刺激量；而眼睛做出的回应，叫做调节反应量。当处于调节反应正常的时候，刺激量≈调节反应量，焦点刚好落在视网膜上；如果刺激量＞反应量，叫做调节反应滞后；相反，如果调节刺激量＜调节反应量，表现为调节反应超前。相关量过多或过少均会引发功能性问题。

调节幅度是指人眼具有的最大调节力，即眼运用全部调节力时总屈光力与无调节时的总屈光力之差，简写为Amp。调节幅度主要与年龄相关，随着年龄的增长，调节幅度会逐渐下降。最小调节幅度=15D-0.25X年龄。

近视——简单，很简单，但有一个“大难题”

吕帆教授进一步分享到关于近视这一要素，她认为近视在我们日常生活中虽然很常见，发生发展机理方面仍是难题。近视是指（睫状肌）在调节放松的状态下，平行光线经眼球屈光系统后聚焦在视网膜之前，在视网膜上成像不清晰，远视力明显降低，但近视力尚正常。如下图所示：

近视的矫正目前有接触镜和框架眼镜，以及近视屈光手术等方法。吕帆教授特意强调，在验配框架眼镜和角膜接触镜时一定要注意换算公式。由于框架眼镜与角膜接触镜（隐形眼镜）分别与顶点距离不同，因此配镜所需要的度数有差异。作为亚洲人种，眼镜距离角膜大约有12mm，而隐形眼镜是直接贴合在角膜上的。隐形眼镜的度数与框架眼镜度数之间的换算：隐形眼镜屈光度=框架眼镜屈光度÷（1-0.012x框架眼镜屈光度）。

远视——很复杂，很重要，弄不好有“后遗症”

第三个屈光问题的关键要素是远视。所谓远视（hyperopia），是指外界景物的反光经过调节放松的眼球折射后，成像于视网膜后的一种屈光状态。由于眼的光学焦点在视网膜之后，因而在视网膜上所形成的像是模糊不清的，为了成像清晰，需要动用调节，当调节失代偿时，会导致理论上远视患者看远看近均不清楚，而实际上临床表现非常复杂。远视又可以分为：生理性远视（婴幼儿的正视化过程）；单纯性远视【先天性远视（轴性或屈光性）】；病理性远视（疾病影响了眼轴或屈光界面或介质）。

远视之所以重要，是因为若不加重视会有“后遗症”的存在。首先远视容易形成斜视，即由于远视的儿童使用调节力大，相对的集合作用也大，因此出现眼睛向内偏斜的外貌，也就是俗称的“斗鸡眼”。其次是会形成弱视，远视患者看近和看远的时候，视网膜黄斑不能形成清晰的像，会影响视觉的发育，而这种状况在孩子的发育阶段出现的话，会引发不同程度的弱视，导致视力下降，视功能异常。

吕帆教授还介绍到根据调节作用对远视症状的影响分类：

①全远视（或称总远视）：显性远视和隐性远视的总和，充分散瞳麻痹睫状肌后测得的屈光度。

②绝对性远视：是调节所无法代偿的远视，即超出调节幅度范围的远视，只能通过矫正镜片矫正。绝对性远视等于在无睫状肌麻痹验光时，矫正至正视的最小正镜的度数。

③随意性远视：指的是由自身调节所掩盖的远视，但在未睫状肌麻痹验光中可以被发现的远视。随着年龄的增长，人眼调节能力的下降，随意性远视会逐渐转变为绝对性。

④显性远视：在无睫状肌麻痹验光过程中可以表现出来的远视。即远视屈光度超过调节作用的代偿范围。显性远视就等于矫正至正视状态的最大正镜的度数，即绝对性远视和随意性远视之和。

⑤隐性远视：是在无睫状肌麻痹验光中不会发现的远视，这部分远视是由于睫状肌生理性紧张所致。

远视的矫正使用的是凸透镜，即正度数镜片。在正镜的使用中，远视所使用的是可以获得最佳矫正视力时的最大度数的镜片。这就是远视的矫正原则。这一原则只有在并发外斜视的远视时例外。对于远视的治疗，吕帆教授还强调，尽量做到早期诊断及时干预，防治弱视、防治立体视觉发育异常、防治斜视。当然以上原则中还涉及到很多因素，比如需要注意远视人群的年龄，治疗的依从性以及远视程度等，需要我们临床眼科医生综合全方宝方面考虑评估，从而制定个性化矫正方案。

散光——有规律可循

正常情况下，平行光线通过眼睛后会聚焦于视网膜上一点；但如果眼睛有散光，眼睛在不同方向上屈光力（对光线的折射力）不等，光线则不能聚焦于一点，而是分散的，眼睛能看见的就是模糊变形的图像。

关于散光的治疗包括光学矫正及手术治疗。散光按程度可分为轻度(≤1.00D)、中度(1.00~2.00 D)、重度(2.00~3.00 D)和极重度(>3.00 D)散光。低于 1.00D 一般属于生理性散光，是不需要进行特殊处理的。一般 100 度以上的散光建议配镜。吕帆教授谈到，原则上全部散光度数，都要一次性矫正，目的在于消除视力疲劳所引发的系列视觉问题。但如果度数过高(超过 400 度)，一下不能适应，可以先戴低度的矫正眼镜(散光矫正一半以上)，慢慢适应，在“全矫”和“能接受”之间找到平衡。除此之外，我们知道平行光线经过规则散光眼形成两条焦线和最小弥散斑，因此包含球柱镜处方的等效球镜度可以用来矫正散光，其大小决定了最小弥散斑的位置。

规则散光：可按散光类型及散光度数以不同圆柱镜矫正。单纯性或复合性远视散光用凸柱镜，单纯性或复合性近视散光用凹柱镜。另外，复合性还需配合球镜使用，混合性需以具体情况分析进行矫正。

不规则散光：用镜片不易矫正，可配用角膜接触镜矫正。

手术治疗适用于先天性或后天因眼部手术如白内障或角膜移植术后所致的高度散光，如准分子激光屈光性角膜手术、激光角膜热成形术、角膜切开术等。

屈光参差——把握“融像”的必要条件即可

五要素的最后一要素为屈光参差，屈光参差是指双眼的屈光状态不一致。为了防止出现严重的视功能问题需要进行矫正。

框架眼镜是最常使用的矫正方法，常规框架眼镜在矫正屈光不正的时候，定会改变视网膜像的大小，改变幅度与镜片度数有关。所以屈光参差患者使用常规框架镜矫正屈光不正会导致双眼视网膜像大小不一，医学上称为“不等像”。国内外大量研究证明，不等像导致了很多视觉问题。一般情况下，近视镜片看物体会缩小，远视镜片看物体会放大，镜片度数越高，放大缩小越明显。

吕帆教授认为，屈光参差的诊治注意点是差异量造成的融像困难。屈光参差使用常规框架眼镜矫正左右眼屈光不正，尽管单眼视力可以恢复正常，但双眼视力由于不等像的原因，不仅对视觉产生干扰，容易出现视疲劳、头痛等症状，而且会损害双眼视功能，特别是儿童视觉尚未发育完善，可能会破坏双眼视功能的建立，导致弱视。因此，需要从问题的源头入手，注意矫正时候的顶点距离以及融像功能的测量。

总结:

在过去几年里，对屈光不正进行矫治的工作一直是国际眼视光学领域的热门课题。中国作为近视大国，其在屈光学研究方面的发展、现状和趋势，令世人关注。要使患者获得更优的视力和视觉质量，可在细节多下功夫，对屈光不正的原理更加清楚，把握好关键之处，精益求精，这样才能在优化矫正方案的同时，提升患者满意度。

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