编者按：视网膜色素上皮脱离（PED）作为眼底疾病中复杂且具挑战性的临床挑战，尤其当面临常规抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗反应欠佳的难治性病例时，已然成为眼底病临床诊疗与研究领域亟待攻克的难题之一。此类病例在临床表现背后，往往隐匿着有别于典型脉络膜新生血管（CNV）的驱动机制，深入探究其内在病理生理过程对于优化诊疗策略、提升临床疗效具有至关重要的意义。在2025年海峡两岸医药卫生交流协会眼科学专业委员会第十三届PCV论坛暨黄斑病年会上，昆明医科大学第一附属医院李燕教授、席晓婷教授以“追根溯源”——一例难治性PED的治疗思考”为题，分享了一例长达六年的随访病例，生动演绎了如何通过“追根溯源”的临床思维，穿透表象，直抵疾病本源。

专家简介

李燕

二级教授，博士研究生导师，享受国务院政府津贴，云岭学者、名医，云南省有突出贡献优秀专业技术人才；云南省中青年学术和技术带头人、云南省医学领军人才。中华医学会眼科学分会眼底病学组委员，中国医师协会眼科医师分会全国委员、眼底病专委会委员；云南省眼科学会眼底病学组组长；云南省医师协会眼科学分会副主任委员；教育部高等学校眼视光医学专业教学指导分委员会委员、云南省眼视光专业指导委员会主任委员；云南女医师协会眼科分会主任委员。中国微循环学会理事、眼微循环专业委员会常委，中国女医师协会眼科分会常委，中国老年医学学会眼科分会常委等。主持国自然基金4项及省部级基金共18项，获得云南省自然科学一等奖及省科技进步一等奖各1项（排名第一）。培养博士及硕士研究生80余人。

席晓婷

昆明医科大学第一附属医院眼科，医学博士，副主任医师，硕士生导师

云南省医学学科带头人

云南省科技创新人才

中国微循环学会眼微循环专委会青年委员委员

中国民族卫生协会眼科学分会青年委员

中日医学科技交流协会眼科分会青年委员

中国中药协会眼保健中医药技术专业委员会青年委员

中国人口文化促进会眼科专委会委员

云南省医学会眼科学分会青年委员 

云南女医师协会眼科学专业分会秘书

云南省康复医学会循证康复医学工作委员会委员

海峡两岸医药卫生交流协会眼科学专委会黄斑病学组青年委员

专业特长：眼底病，糖尿病视网膜病变、黄斑病变等

主持国家自然科学基金1项，参与国家自然科学基金3项、主持省级和校级科研项目6项

论文：发表学术论文25篇，其中SCI 18篇，国内北大核心6篇，科技核心1篇

病例回顾：一场长达六年的“拉锯战”

患者为一名50岁女性，初次就诊日期为2019-04-09。

主诉：右眼视物变形，中央淡黄色影4月余。

既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认相关家族遗传病史，否认药物过敏史，无长期服用药物病史。

眼科查体

• 视力：右眼为1.0，左眼为 1.0。

• 眼压：右眼为12mmHg，左眼为14mmHg。

• 前节：右眼未见明显异常，左眼未见明显异常。

• 玻璃体：右眼轻度混浊，左眼轻度混浊。

• 眼底照相：右眼视乳头边清色正，C/D=0.2，A/V=2/3，黄斑区颞侧可见泡性隆起，未见明显出血渗出；左眼视乳头边清色可，C/D=0.2,A/V=2/3,黄斑中心凹反光（+），网膜平伏，未见明显出血渗出。

• OCT

• FFA+ICGA

诊断：右眼视网膜色素上皮脱离（PED）

拟采取的治疗方案：右眼微脉冲激光治疗+右眼玻璃体腔内抗VEGF治疗。

治疗

• 2019年4月-6月

• 2019年7月-9月：当第一次注射抗VEGF后，PED较前有所减少。

• 2019年10月-12月：在三次抗VEGF治疗后该患者PED有所减轻但效果并不理想。

• 2020年2月-5月：疫情开始。

• 2020年12月-2021年3月：由于疫情的原因，患者不能离开当地按时复诊。重新开始长征路。

• 2021年4月-7月

• 2021年8月-12月

• 2022年1月-2022年12月

• 2023年1月：复诊

• 2023年2月

• 近期复诊（2025-11）：右眼视力为1.0，左眼视力为1.0。

临床思考：追根溯源，探寻三大核心问题

面对治疗反应不佳的困境，李燕教授与席晓婷教授带领团队提出了三个环环相扣的核心问题，展开了抽丝剥茧的分析。

思考一：“水的源头”：PED的液体从何而来？——精准分型是前提

席晓婷教授系统回顾了PED的分型框架：按脱离腔内含物分为浆液性PED、血液性PED、浆液血液性PED、玻璃疣性PED、混合性PED；按病因分为血管性PED（如CNV性PED、PCV性PED、RAP性PED）和非血管性PED（浆液血液性PED、玻璃疣性PED、混合性PED）。

该患者持续存在的PED，其内部液体究竟源自何处呢？在正常生理状态下，受渗透梯度的影响，眼内液体从玻璃体向脉络膜方向流动（见下图绿色箭头）。当出现滞留性PED时，在视网膜色素上皮（RPE）基底膜（RPE-BL）与Bruch膜的内胶原层（ICL）之间，疏水性的中性脂质会随着年龄增长，以基底线性沉积物（BLinD）的形式逐渐累积。这些疏水性脂质会形成一道屏障，降低Bruch膜对液体的渗透能力。Bruch膜处液体流动所受的阻力升高，最终致使RPE基底膜与Bruch膜ICL之间的流体发生滞留。这种与脂质屏障程度相适配、具有一定大小的滞留性PED，实际上起到了液压阻力缓冲池的作用，并由此形成了新的流体流动平衡状态。而对于渗出性PED，其发病机制有所不同。此时脉络膜大血管层出现扩张，脉络膜毛细血管层则变薄。脉络膜血管内压力的升高，促使液体从脉络膜中渗出，并穿过Bruch膜，进而引发PED（见下图黄色箭头）。

基于此，结合该患者FFA/ICGA的特征，最终确诊为非血管性浆液性PED。该患者脉络膜大血管层扩张，脉络膜毛细血管层变薄，更支持渗出性PED的诊断。即液体是由于脉络膜血管压力增高，被动“渗出”通过Bruch膜，导致PED。

思考二：脉络膜皱褶如何形成？——增厚的脉络膜是基础

脉络膜皱褶并非独立疾病，而是众多眼病的一个眼底表现。脉络膜皱褶累及RPE-Bruch膜-内层脉络膜，可继发累及视网膜神经上皮层时称为脉络膜视网膜皱褶。常见的引起脉络膜皱褶的原因有远视（短眼轴）、视乳头水肿、VKH、部分颅高压患者、CSC、后巩膜炎、肿瘤、继发于脉络膜视网膜界面内的纤维化或疤痕等。

脉络膜皱褶的形成是由于眼球壁的生物力学失衡。当眼压降低时，垂直压应力与眼壁切应力均减小，导致脉络膜向后增厚。由于与视网膜侧的附着面相对固定，增厚的脉络膜内表面在有限空间内被挤压，被迫折叠，从而形成脉络膜视网膜皱襞。

根据脉络膜皱褶形成的主要致病机制分为五类：由脉络膜增厚所致，见于葡萄膜渗漏综合征、Vogt-小柳-原田综合征（VKH）及肥厚脉络膜谱系疾病；由巩膜增厚所致，如获得性远视与后巩膜炎；由巩膜/脉络膜受压变形所致，常见于眼眶占位性病变、脉络膜肿瘤及视盘水肿等情况；由巩膜皱缩所致，多见于慢性巩膜炎后期或巩膜手术后瘢痕形成；由瘢痕所致，如脉络膜新生血管（CNV）瘢痕等。

该患者眼压与眼轴正常，可初步排除由巩膜变形或眼内压波动所致的皱褶，其脉络膜皱褶的根本原因在于脉络膜增厚。增厚的脉络膜导致其视网膜侧的表面积相对不足，使得脉络膜内表面受压、向内折叠，从而形成脉络膜视网膜皱襞。

思考三：脉络膜皱褶与PED有何关联？——机械应力是“破局”关键

如果Bruch膜紧密折叠，裂缝可能会沿着折叠处形成（见下图箭头）。

Gass表明，随着时间的推移，沿着脉络膜视网膜皱襞的凸面和凹谷会形成高拉伸应力区域。研究表明，衰老与 Bruch 膜-脉络膜复合体弹性丧失之间存在线性关系。随着Bruch膜老化，其结构会变厚和钙化；Bruch膜的脆性随之增加，加上褶皱产生的机械应力将使黄斑区的Bruch膜容易破裂。在相对缺血的环境中破裂的Bruch膜为CNV的形成创造了理想的环境。

复盘：患者脉络膜视网膜皱褶合并PED诊治思路

该患者治疗效果不佳的根本原因，在于脉络膜视网膜皱褶所引发的复杂结构性病变。其核心机制为：脉络膜增厚导致视网膜侧表面积相对不足，迫使脉络膜内表面受压折叠，形成脉络膜视网膜皱褶。该皱褶本身即为RPE/Bruch膜复合体的机械性裂缝，破坏了其屏障与代谢功能，成为治疗的根本难点。在此基础上，脉络膜大血管层扩张、毛细血管层变薄，导致血管压力增高，驱动液体经受损的Bruch膜渗漏，形成渗出性PED。 这种PED源于持续的结构性渗漏，因此单纯抗VEGF治疗效果有限。尤其若PED为混合性或渗出性，需考虑联合治疗（如PDT）。综上，脉络膜视网膜皱褶所致的解剖结构破坏与持续脉络膜源性渗漏，共同构成了本病例PED迁延难愈的病理基础。

总结

李燕教授、席晓婷教授的诊疗实践揭示了诊治难治性PED的启示：面对此类病例，须建立“追根溯源”的系统思维，深入解析影像特征所对应的病理生理机制。当抗VEGF治疗效果不佳时，应高度警惕非血管性或混合性病因的可能，须依靠详尽的FFA/ICGA分析与脉络膜结构评估。治疗策略应超越单纯抗VEGF，转向改善脉络膜自身状态、缓解机械应力。唯有精准溯源，方能实现有效破局。

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