严宏 教授

临床中，白内障合并黄斑部病变的情况十分常见。常见的黄斑病变包括年龄相关性黄斑变性、糖尿病性黄斑水肿、黄斑前膜、玻璃体视网膜术后黄斑病变，以及视网膜色素变性继发的黄斑病变等。在以视力下降为主诉、拟行白内障手术治疗的患者群体中，相当一部分合并此类眼底病变。其中，最为多见的三大类别为：年龄相关性黄斑变性；糖尿病性黄斑病变，尤以黄斑水肿为代表；轻中度黄斑前膜。针对这几类合并症，科学把握手术干预的时机与序贯策略尤为关键。

严宏 教授

对于合并黄斑病变的白内障患者，手术策略的制定——优先处理眼底病变、术中联合治疗，抑或实施前后节联合手术，主要取决于黄斑病变的严重程度及其对视功能的影响，不同情况下的诊疗决策存在显著差异。

详尽的术前评估至关重要，核心在于对眼底病变进行客观定量的分析。

以年龄相关性黄斑变性为例，明确脉络膜新生血管（CNV）的分型是关键。依据新的黄斑新生血管（MNV）分型标准，我们近期分析了不同分型对抗VEGF治疗的应答反应，以及白内障术后抗VEGF药物的注射频次。数据显示，Ⅰ型与Ⅱ型患者在术后视力恢复及注药频次控制上均优于Ⅲ型，凸显了精准术前分型的重要价值。

对于糖尿病性视网膜病变，需重点评估是否存在黄斑水肿累及，或既往接受过治疗但目前病灶是否已趋于“安静”，这直接决定了白内障手术的时机选择。

针对黄斑前膜，轻中度病变通常无需联合手术；而对于中度以上病变，若患者出现明显的视物变形、视力减退及视觉敏感度下降，则建议行白内障摘除联合黄斑前膜剥除的前后节联合手术。

术前对黄斑病变进行全面评估，并综合预判术后视觉康复效果，是制定手术方案的基石。无论最终确定何种术式，术中精细操作与围手术期规范管理均是保障手术成功的关键环节：

第一，贯彻微创理念。术中操作务必精细轻柔，最大限度减轻对眼后节的机械性扰动。重点在于严格控制灌注压，维持前房的深度与稳定性，从而避免眼压波动对黄斑区产生的剪切力与物理损伤，降低医源性并发症风险。

第二，强化围手术期抗炎管理。炎症反应是诱发眼底病变进展的关键驱动因素。因此，必须实施强化的抗炎策略，例如在围手术期常规并酌情延长非甾体抗炎药物（NSAIDs）的使用周期，以减轻术中及术后的眼内炎性反应，阻断炎症介导的黄斑水肿发生路径。

白内障手术作为内眼手术，其围手术期涉及的多种因素，如术后炎症反应、术中灌注压波动、光毒性损伤，以及玻璃体视网膜界面可能对黄斑产生的牵拉等，均会对黄斑产生不同程度的影响，需予以综合考量。然而，白内障手术本身对不同黄斑病变的影响程度存在差异，需分类审视：

年龄相关性黄斑变性：基于现有大量临床研究证据，白内障手术对年龄相关性黄斑变性特别是CNV的直接影响较为有限。部分术者观察到的“术后CNV加速或加重”，很可能源于术前因晶状体混浊导致眼底影像学检查受限，细微病变未被及时发现，而非手术本身所致。当然，鉴于白内障手术属于创伤性操作，术中眼压波动、玻璃体视网膜界面扰动以及围手术期炎症，仍会对眼底病变产生一定程度的间接影响。

糖尿病性黄斑病变：白内障手术对此类病变的影响较为显著。炎症驱动糖尿病视网膜病变进展已被学界广泛共识。因此，需特别警惕糖尿病患者术后黄斑病变的恶化风险。当前有学者提出，在围手术期联合应用抗VEGF药物与非甾体抗炎药物等干预手段，或可预防术后早期黄斑病变的发生。

黄斑前膜：其手术决策主要取决于患者视功能受损的主诉、黄斑前膜的分期，以及对黄斑周围解剖结构（包括视网膜内层形态变化等）的影响程度。上述指标是预判术后转归的重要依据。对于部分重症患者，需实施前后节联合手术，方能保障理想的视觉康复效果。

严宏 教授

白内障作为常见病，公众认知度较高，致使许多老年患者一旦出现视力下降，便惯性归因于白内障。在基层筛查中，部分医师亦仅关注晶状体混浊程度，强化了患者的这一误区。待患者视力严重受损就诊时，往往发现除白内障外，更存在导致视力损害的黄斑病变。此时，术前对黄斑病变的精评估及对术后视功能的科学预判，并与患者进行充分沟通，显得尤为重要。

临床上，部分患者因此错失最佳治疗窗口。以息肉状脉络膜血管病变（PCV）或伴黄斑萎缩的晚期年龄相关性黄斑变性为例，若因晶状体过度混浊延误眼底诊治，待病情进展至晚期再行干预，疗效将极为被动。这提示我们，必须向患者阐明视力损失的主次原因：若评估显示晶状体混浊并非视力损害的主因，则应优先针对眼底病变进行系统治疗，白内障手术仅作为辅助手段；反之，若白内障是视力损害的主要因素，则应在眼底病变稳定的前提下，辅以完善的围手术期管理，择期行白内障手术，必要时可行联合手术，以期获得更佳的视觉质量。

黄斑前膜的处理则需更为审慎。临床观察表明，过早或过度的手术干预可能导致黄斑萎缩。因此，手术指征应严格把握，显著的视物变形及视功能下降（而非单纯视力减退）通常是启动手术的主要依据。

鉴于患者对疾病认知的局限性，医师必须进行全方位的病情评估，就手术预期效果与患者达成客观、充分的共识。唯有在各诊疗环节实现医患信息的对称，方能规避因期望值偏差导致的医疗纠纷，帮助患者做出理性的治疗决策。