真知“卓”见·线上大查房

生物类似药应用与

高度近视黄斑裂孔手术思路

编者按：

大会主席

会议伊始，李筱荣教授与文峰教授向线上参会同道表示欢迎。两位主席指出，线上的病例汇报、专家点评结合互动讨论的大查房形式有助于临床医生训练临床思维、交流实践经验，并将新药物、新技术更稳妥地转化为患者获益。

PART.

疗效与可及性并重：生物类似药的真实世界应用

真知“卓”见·线上大查房｜生物类似药应用与高度近视黄斑裂孔手术思路

陈晓敏教授 武汉大学中南医院

陈晓敏教授以5例真实世界病例，介绍了雷珠单抗生物类似药在新生血管性年龄相关性黄斑变性（nAMD）、糖尿病性黄斑水肿（DME）、视网膜静脉阻塞相关黄斑水肿及增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）中的应用。陈教授首先回顾了雷珠单抗生物类似药QL1205（安卓明®）的国际多中心Ⅲ期研究：基于疗效、安全性、免疫原性及药代动力学结果，雷珠单抗生物类似药与原研雷珠单抗具有临床相似性，为临床使用提供了循证依据。

病例显示，一例既往接受原研抗VEGF治疗的nAMD患者因经济原因中断随访，一年余后视网膜下液及新生血管复发；转换为QL1205雷珠单抗生物类似药后，视网膜下液较快吸收，视力得到恢复并在后续按需治疗中维持（图1）。对于反复发作的DME及CRVO相关黄斑水肿，雷珠单抗生物类似药与地塞米松玻璃体内植入剂交替应用，可在控制水肿的同时延长相对稳定期。另有初治BRVO患者连续治疗后，黄斑水肿及中心凹下高反射物质逐步吸收，视力由0.15提高至0.5，眼底出血和血管渗漏亦明显减轻。对于合并白内障和PDR的年轻糖尿病患者，则先以抗VEGF控制水肿和新生血管，再衔接白内障手术及全视网膜光凝，以降低后续干预风险。

图1.转换为QL1205雷珠单抗生物类似药治疗，视网膜下液较快吸收并维持

值得关注的是，陈晓敏教授展示的多例连续影像提示，雷珠单抗生物类似药QL1205（安卓明®）无论用于既往原研药转换还是初治患者，均可获得明确的解剖学应答；在DME、RVO等炎症因素参与较多的疾病中，与糖皮质激素个体化联合也能帮助维持视力。对医保报销次数用尽或经济负担较重的患者而言，其价格优势提升了继续接受规范治疗的可及性，也减少了因费用问题延迟或中断注射的可能。

Panel Discussion

在随后的讨论环节中，文峰教授指出，DME及RVO相关黄斑水肿往往并非单一VEGF通路驱动，在临床实践中应结合炎症程度考虑抗VEGF与糖皮质激素的序贯或交替治疗。

李筱荣教授则结合门诊经验表示，部分患者在进入自费阶段后会主动延长治疗间隔甚至停止注射，因此药物经济性也是长期管理中不可忽视的临床因素。专家们认为，应根据病种、既往应答、疾病活动度及患者经济承受能力合理选药，在疗效、安全性与治疗可持续性之间取得平衡。

文峰教授还两次结合所在中心的实际用药经验特别提到，阿柏西普生物类似药QL1207（卓初明®）已在临床使用，实际观察“效果不错”。这一真实世界反馈进一步增强了专家对国产眼科生物类似药的信心；对于需要长期抗VEGF治疗的nAMD、DME患者，卓初明®为兼顾临床疗效与治疗可及性提供了新的选择。

PART. 2

衔接维持期与手术期：围术期治疗方案的临床思辨

真知“卓”见·线上大查房｜生物类似药应用与高度近视黄斑裂孔手术思路

胡志翔教授 温州医科大学附属眼视光医院

胡志翔教授指出，nAMD等疾病需要长期、足量治疗，但现实中患者常因费用、交通及照护负担而注射不足。生物类似药在保持与原研药临床相似性的同时，有助于显著降低经济负担、提高治疗依从性（图2），也为医保报销条件之外的维持治疗和围术期治疗提供了更现实、更具可及性的选择。

图2.生物类似药显著降低患者经济负担、提高治疗依从性

在一例反复活动的nAMD患者中，既往多次使用进口抗VEGF药物后仍残留视网膜下液，改用阿柏西普生物类似药QL1207（卓初明®）后积液逐步消失，视力及解剖结构维持稳定。另一例PDR患者因依从性欠佳、激光未完成而反复玻璃体积血；在玻切围手术期采用阿柏西普生物类似药QL1207（卓初明®）注射后，黄斑水肿得到控制，后续随访病情趋于平稳。胡志翔教授强调，围手术期用药不能替代完整的手术与激光治疗，但可帮助控制水肿和新生血管活性，为手术创造更有利的条件。

Panel Discussion

讨论环节中，宫媛媛教授表示，真实世界中不少患者的年注射次数仍低于理想水平，费用是影响依从性的重要原因。更具经济性的生物类似药有望让更多患者进入依从性更好的持续管理阶段，也使医生能够根据疾病活动度安排更充分的治疗。文峰教授补充，围手术期用药应与具体病种、适应证及后续手术计划相匹配，目标是在控制病情的同时减轻患者长期治疗负担。

PART. 3

松解、覆盖与顶压：高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离手术思路

真知“卓”见·线上大查房｜生物类似药应用与高度近视黄斑裂孔手术思路

解来青教授 苏州大学附属第二医院

解来青教授以8例手术病例，系统展示了高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离（MHRD）的处理思路。高度近视眼常伴眼轴过长、后巩膜葡萄肿、脉络膜及视网膜色素上皮萎缩，视网膜黏附与愈合能力较弱；同时玻璃体高度液化、眼内填充物对后极部的顶压效率下降，使裂孔闭合及视网膜复位更具挑战。

围绕这些特点，手术方式包括玻璃体切割结合内界膜翻转覆盖术、内界膜填塞术、晶状体前囊膜覆盖/填塞、自体视网膜移植、羊膜覆盖、彻底玻璃体松解、长效气体或硅油填充、联合白内障手术（图3）。其总体可归纳为三项核心策略：一是彻底清除玻璃体皮质及增殖膜，扩大内界膜处理范围，充分解除前后向与切线方向牵拉；二是利用内界膜、晶状体前囊膜、自体视网膜或羊膜等组织覆盖或填塞裂孔，为胶质修复提供支架；三是根据裂孔大小、组织条件及既往手术史选择长效气体或硅油，促进裂孔缘与视网膜色素上皮持久贴附。

图3.高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离的玻璃体手术方式

解教授指出，对于初次手术且仍有可用内界膜的患者，玻璃体切除联合内界膜翻转覆盖损伤相对较小，可作为优先选择；操作时应避免液气交换过程中翻瓣移位。若首次手术失败或内界膜不足，可根据剩余组织条件选择内界膜填塞、晶状体前囊膜覆盖或填塞。对于巨大、陈旧或多次手术失败的裂孔，自体视网膜移植可作为补救方案。羊膜同样能够促进裂孔闭合，但可能存在移位或长期存留，需结合术者经验和患者情况审慎选择。

Panel Discussion

随后的讨论环节中，原公强教授认为，只要内界膜条件允许，仍应优先采用内界膜覆盖；当高度近视导致内界膜难以完整获取时，羊膜可作为替代材料。其临床研究观察到，羊膜虽可能长期存留，但部分患者术后视力仍较术前改善；自体视网膜移植则需权衡取材创伤及增殖性玻璃体视网膜病变风险。

李筱荣教授进一步强调，首次手术成功至关重要。除处理黄斑区外，还应彻底松解脱离范围内残留的玻璃体皮质，否则取硅油后可能再次脱离。术式选择应以裂孔闭合和视功能改善为双重目标：常规方法能够解决时不宜增加创伤；面对巨大或复发裂孔，再采用前囊膜、羊膜或自体视网膜等补救手段。长效气体、严格俯卧位及必要时硅油填充，也应根据眼轴、后巩膜葡萄肿和愈合能力个体化安排。

Summary

“真知‘卓’见·线上大查房”

本期“真知‘卓’见·线上大查房”从生物类似药的真实世界应用与围术期管理，延伸至高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离的复杂手术：生物类似药的长期治疗需要同时考虑疗效、安全性、依从性与经济可及性；玻璃体视网膜复杂手术方案则应重视首次方案、充分松解、组织条件及功能预后。临床中很少有放之四海而皆准的答案，真正稳妥的选择往往来自一次次权衡。将循证证据与连续影像、患者负担和术者经验共同纳入决策，才能让治疗真正可执行、可持续，并转化为更稳定的患者获益。