编者按：中国是近视高发的国家之一，研究表明在中国老年人群中，眼轴长度≥27.0 mm的近视患者所占比例远远大于欧美人群（1.0%），且高度近视患者并发性白内障的发生年龄相对较早，可见高度近视合并白内障在中国患病率亦较高，严重危害患者的视力。高度近视合并白内障患者眼部结构特殊，对其手术提出更大的挑战。如何选择手术时机与手术方式？如何预防并发症？时下较先进的配有Active Sentry主控液流传感手柄的Centurion主控液流系统，应用于该类患者又有何优势？我们特别邀请到山东中医药大学附属眼科医院刘冬梅教授为大家一解其中疑惑。
高度近视合并白内障患者的手术时机应当如何选择？
高度近视并发白内障以晶状体核混浊为主，虽然早期混浊较轻，配戴眼镜也能提高一部分视力，但因为混浊位于中央视轴区，对视觉质量影响较大，有时伴有重影，对患者日常工作和学习会造成一定的影响。过去，传统的手术方式切口大，由于高度近视眼眼球结构特殊，术中和术后的并发症多，致使术后视力提高不理想，使患者对手术望而却步，医生顾虑也比较多，导致这部分患者白内障手术时机比较晚。
随着白内障手术技术的日益完善以及患者对视功能要求日益提高，这部分患者的白内障手术治疗时间越来越提前。目前认为即使晶状体混浊比较轻，但只要影响了患者的日常工作和生活，经充分评估，在认为术后可以提高部分视力的情况下，就可以考虑行白内障手术。
刘教授认为，高度近视并发白内障的患者应尽早手术，一方面可以提高裸眼视力，同时可以矫正高度近视，摆脱厚重眼镜束缚，有利于缓解视疲劳，同时可以改善外观。另一方面，白内障早期核硬度比较低，超声乳化使用的能量小，手术时间短，术后恢复的也更快，可以有效避免晶状体核过硬引起的各种合并症。
高度近视合并白内障的手术方式，谁主沉浮？
当今世界公认的主流白内障摘除方式是超声乳化白内障吸除联合IOL植入术。超声乳化手术切口小、术中前房稳定性较好、眼内组织损伤小、安全性高、术后恢复快、适合高端IOL植入，比如多焦点IOL、Toric IOL，已经成为治疗高度近视合并白内障主流术式。此外，有条件的医院和患者可以选择飞秒激光辅助的白内障摘除术（FLACS），FLACS手术可以降低超声能量的使用，减少角膜内皮细胞丢失和眼内其他组织的损伤，且在撕囊质量方面也更有优越性，使整个手术过程更加精准和安全，术后恢复更快。白内障摘除术切口小、成本相对较低，对设备要求不高，医师学习曲线比较短，不具备超乳技术的基层医院可以选择。传统的ECCE手术方式切口比较大，尽量不选择。
此外对于白内障手术医生而言，手术设备的选择也非常重要，随着主控液流系统Centurion超声乳化设备的普及，其极佳的前房稳定性又将超声乳化手术的安全性推向了新的台阶，让患者放心，让术者安心。
详谈高度近视合并白内障患者行超声乳化手术的并发症及预防策略
众所周知，超声乳化白内障手术技术已经非常成熟，但由于高度近视的白内障患者眼轴较长、巩膜较薄、前房较深、悬韧带松弛而脆弱，多伴有玻璃体液化、后巩膜葡萄肿等解剖学特点，因此这类患者的手术并发症往往较正常人群的患者发生率高。常见的并发症有：术中前房不稳定、忽深忽浅，晶状体后囊破裂的发生率高，悬韧带容易发生离断，有玻璃体溢出的可能，甚至发生脉络膜上腔出血以及视网膜脱离等严重并发症，术后炎症反应也相对较重。
但高度近视并发白内障不是超声乳化手术的禁忌症，反而是目前较安全的手术方式。白内障超声乳化手术具有切口较小、切口密闭好的优点，手术熟练的医生可以在术中随时控制眼内压，使前房尽可能稳定，从而减少了玻璃体的前后移动，避免了对视网膜的骚扰。同时囊袋内植入合适度数的人工晶状体，重建了晶状体囊袋隔，可以限制玻璃体前移，进一步降低了视网膜脱离的风险，而且又同时矫正了高度近视，因此超声乳化白内障吸除术虽然有一定的风险但仍然是高度近视合并白内障患者的理想手术方式。
刘教授进一步介绍，其并发症的预防很重要，需要注意以下几点：
第一，要特别重视术前对患者的评估。一定要散瞳检查眼底，确认有无视网膜病变，特别是周边有无裂孔和变性区。如果有这些眼底病变，先行眼底激光治疗再手术。高度近视眼患者独特的眼部解剖特点决定了其不同于一般老年性白内障手术，要求手术更加精细和轻柔。
第二，麻醉方式的选择。高度近视眼患者巩膜壁比较薄，部分伴有后巩膜葡萄肿，所以一般不选择球后麻醉，因为球后麻醉有可能刺穿后巩膜导致眼球损伤，建议选择表面麻醉或球周麻醉。
第三，就手术切口而言，可以根据角膜散光的方向选择切口的位置。一般在角膜散光的陡峭轴上做切口，起到松解角膜散光的作用。切口做在角巩膜缘较好，这个部位的切口抗张力比较好，可以保证手术在密闭的环境下操作，前房稳定性也更佳，从而避免了由于玻璃体液化和巩膜薄而容易发生的眼球塌陷。
第四，撕囊也很关键，一定要做好CCC撕囊。撕囊口不能太大也不能太小，一般在5.5mm左右，使前囊的边缘覆盖住IOL的边缘，减少后囊混浊的发生率。撕囊口太小会给核的处理造成一定难度，将来也容易发生前囊皱缩综合征。前囊混浊也会给眼底检查造成一定的困难。
第五，建议充分进行水分层水分离，减少术中旋转晶状体核时对悬韧带的骚扰，吸除皮质时尽可能沿切线方向，使吸除效率更高，对悬韧带的牵扯力更小。
第六，注意设备参数的调整。如果是重力灌注，要调低瓶高，有条件的医院建议使用Centurion主控液流系统，前房稳定性更好，对眼内组织的骚扰更小。
第七，术后的随访也很重要。手术解决了白内障和高度近视的问题，但不能解决高度近视并发的眼底问题，而且也阻止不了眼底病变的进展，所以需要嘱咐患者定期复查，发现问题及时解决。
Centurion超声乳化系统之于高度近视合并白内障患者：多重优势、安全优效
超乳设备是白内障手术医生非常重要的“武器”，前房稳定性是评价超乳设备优良与否的重要参数。刘教授指出，她个人应用Centurion超乳设备多年，体会较深。Centurion主控液流系统能够动态优化手术步骤，可以根据患者的不同情况，提前个性化设置参数使术中维持相对稳定的眼内压，手术过程当中，医生无需过多担心眼内压的问题，让手术者省时又省心。
此外该设备配有Active Sentry主控液流传感手柄，通过内置于手柄中的感受器实时监测前房压力的变化。Active Sentry主控液流传感手柄配合机器的主动液流技术，实现卓越的前房稳定性，显著降低浪涌，使整个手术过程对囊袋悬韧带的影响更小、角膜内皮丢失更少、对虹膜玻璃体等周边组织的扰动更小。患者术中胀疼等不适感觉明显减少，术后炎症反应更轻、恢复更快。真正实现了为手术安全保驾护航，同时提高了患者对手术过程的良好感受，使患者满意度更高。
应该如何为高度近视合并白内障患者选择IOL？
在屈光性白内障手术时代，如何为患者选择合适的IOL是每位白内障手术医师的必修课。高度近视合并白内障的患者情况比较复杂，评估患者的眼部情况乃为其选择合适IOL的先决条件。
根据全国白内障学组发布的中国多焦点人工晶状体临床应用专家共识，如果患者眼部条件允许，又有脱镜需求，在充分沟通的前提下可以植入多焦点人工晶体。若眼部条件不允许，特别是有黄斑病变和神经纤维层异常的情况，建议植入单焦点IOL，但要保留一定程度的近视，-1.0~-3.0不等。保留度数的大小需要结合患者的用眼需求，和患者充分沟通，一般主导眼预留的近视度数小一些，非主导眼预留的近视度数大一些。
对于双眼高度近视、单眼出现白内障的情况，术前规划也比较麻烦，一定要考虑双眼平衡的问题，即非白内障的眼睛近视矫正的问题。因为白内障手术同时解决了高度近视，但手术眼与非手术眼的屈光度相差不能超过300度，否则两个眼很难协调，而且很难通过配镜解决。非手术眼可以选择隐形眼镜、有晶状体眼人工晶体植入术或角膜屈光手术来解决。如果患者年龄比较大，晶状体的调节功能已经丧失，也可以考虑透明晶状体摘除联合IOL植入。如果患者习惯戴眼镜，则白内障术后预留的近视度数与对侧眼相近。
总之，对于高度近视合并白内障的患者一定要充分评估患者的眼部情况，根据患者职业、工作要求和生活习惯、以及患者对眼镜的依赖程度，同时参考对侧眼情况，与患者充分沟通的前提下个性化地为患者选择适合的IOL。
总 结
随着高度近视患病率的增加以及人群老龄化的发展，高度近视合并白内障将会为临床手术医师提出更多挑战。对于此类患者，把握好手术时机、选择适合的手术方式与人工晶体、借助更先进的超声乳化手术设备，方可为患者提供更安全、稳定的白内障手术，为其带来更好的手术体验与视力预后，还患者一片焕新视界！
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条评论
Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.