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冷静！玻璃体消融术的治疗效果仍富有争议，难点为哪般？

2020-06-03 17:36:00
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玻璃体消融术（vitreolysis）是近年来出现的一种治疗有症状玻璃体混浊的手术方法。至今为止，全球尚无可靠的针对玻璃体消融手术的前瞻性临床试验，玻璃体消融术的治疗效果仍然是一个很有争议性的问题。本综述讨论了这方面的研究进展，为临床实践提供了建议，并强调今后应增加对玻璃体消融手术的研究，以解决现有的问题。

玻璃体混浊

玻璃体混浊，又称飞蚊症，是一种常见的、因玻璃体老化而出现的眼部表现。在出生时，玻璃体是均质透明的，由于年龄、炎症、近视和玻璃体视网膜变性等原因，玻璃体结构和均一性发生改变，导致玻璃体中央液化，随后，玻璃体混浊产生的阴影投射到视网膜上，在视野中形成单个或多个小黑影。玻璃体混浊的典型表现为点状、絮状、线状或蜘蛛网状，且随眼球的转动而移动。通常，玻璃体混浊的临床意义不大，对患者视觉质量的影响也很小，但有少部分人因玻璃体混浊严重影响其生活质量。

01玻璃体混浊的类型

玻璃体混浊分两种类型：原发性玻璃体混浊和继发性玻璃体混浊。原发性玻璃体混浊由玻璃体内源性的结构改变引起，主要与老化和/或近视相关；继发性玻璃体混浊是由玻璃体以外的因素引起，包括眼部炎症、淋巴瘤、淀粉样变性或出血等。在临床中，应将与原发性玻璃体混浊与继发性玻璃体混浊区分开来。

02玻璃体后脱离

玻璃体后脱离（posterior vitreous detachement, PVD）是指玻璃体后皮质从视网膜内界膜上分离，通常在玻璃体液化的基础上发生。玻璃体中央液化产生的混浊常出现数月或数年；而PVD引起的混浊往往突然发生，在急性期之后症状减轻，部分原因为玻璃体皮质从黄斑处向前运动，还有部分原因是因为患者逐渐适应症状，此外，仍然有少部分患者症状明显。

PVD的特征性表现是Weiss环，即玻璃体乳头附件的残余物，其中含视神经乳头的神经胶质组织。Wess环有时会在视网膜上投射相对较密的孤立阴影，呈圆形或半圆形。在有症状的患者中，如果尝试使用YAG激光玻璃体消融术，则特定类型的混浊物可能具有明显的临床和预后相关性。

03有症状的玻璃体混浊

Katsanos等将有症状的玻璃体混浊（SVO）定义为严重到足以有至少3个月的症状、对患者造成视觉障碍、且需寻求治疗的玻璃体混浊；并建议将SVO分为无PVD的SVO和有PVD的SVO两大类，这种分类可能对及其治疗有影响。

玻璃体消融术的研究进展及术后评估

Nd-YAG激光玻璃体消融术是除玻璃体切除（pars plana vitrectomy, PPV）之外，治疗有症状玻璃体混浊（symptomatic vitreous opacities , SVO）的另一种可选择的方法，它通过将混浊物分解成较小的碎片，或通过消融玻璃体内悬浮的细小玻璃体混浊条索来减小其体积，理论上使其从光轴上“脱落”清除。

1993年，Tsai团队首次报道用YAG激光玻璃体消融术治疗玻璃体混浊。治疗前Tsai用直接检眼镜确定了SVO的病因，再将YAG激光每次爆破的功率设置在5-10 mJ，总能量从71到742 mJ不等（平均286 mJ）。研究发现：所有15例患者无一例并发症，且症状得到完全缓解。

然而，该研究和技术存在不少局限性：首先，通过直接检眼镜检查来确定玻璃体混浊的原因并不可靠，作者认为大多数有问题的玻璃体混浊位于中央，且数量<3个；其次，为避免激光引起视网膜损伤，玻璃体混浊物必须距离视网膜至少4mm，如果SVO的数量更多和/或更接近视网膜，该技术可能就无法缓解症状。因此，这项技术的有效性得到质疑。由于在眼后段爆破的能量较大，治疗后第3天行荧光素血管造影检查以确定YAG激光的安全性，尽管该研究的所有患者造影结果均正常，但有关Nd-YAG激光治疗并发症的报道很多，如白内障、视网膜脉络膜出血、视网膜裂伤及视网膜色素上皮损害等。其次，该研究的所有患者均随访12个月，但可能也并不足以观察这项技术的安全性。

随后，Delaney团队的研究结果也不太令人振奋：Nd-YAG玻璃体消融术仅减轻了1/3患者的症状，临床改善程度仅为中等，93.3％的患者主观评分不超过50％；无一例患者症状完全消失，激光治疗还导致7.7％的患者症状恶化。这项单中心回顾性研究对31例（42眼）玻璃体混浊的患者予以YAG激光玻璃体消融手术（每次爆破的最大能量为1.2 mJ）或行PPV治疗，对接受一次或多次YAG激光治疗后仍未缓解的患者接受PPV治疗。研究发现：玻璃体混浊大多为PVD所致，3眼为玻璃体血管纱膜症，2眼为星状玻璃体变性；25只眼内单个玻璃体混浊物，而17只眼内发现多个混浊物。在接受PPV的患者中，有93.3％的患者症状完全缓解。在接受激光治疗的患者中未观察到并发症（随访14.7个月），但PPV术后有1例白内障形成和1例视网膜脱离。该研究认为：YAG激光玻璃体消融术是安全的，但仅作为初级治疗有效。

Little等报告了对后段疾病引起的玻璃体混浊的59只眼进行Nd-YAG激光治疗的经验：其中25只眼有SVO，仅Nd-YAG激光有效；该系列报道的并发症包括晶状体混浊、视网膜出血、视网膜裂伤和RD。

由此可见，在玻璃体消融术治疗中，对混浊物的观察与聚焦尤为关键。到目前为止，关于玻璃体消融术的循证医学证据仍很有限，且大多数报道本质上都是回顾性研究，少数研究报道的结果和并发症差异很大，因此，今后需要进行更多玻璃体消融术方向的前瞻性研究，为临床治疗提供更多、更可靠的依据。

参考文献

1.Katsanos, Andreas, et al. Safety and Efficacy of YAG Laser Vitreolysis for the Treatment of Vitreous Floaters: An Overview.?Advances in Therapy?(2020): 1-9.

2.Ivanova, T, et al. Vitrectomy for primary symptomatic vitreous opacities: an evidence-based review.?Eye?30.5 (2016): 645-655.