国际眼科时讯

戴虹教授：以基线视力指导DME管理，选择更好的抗VEGF治疗

2020-12-01 16:47:00
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编者按：糖尿病黄斑水肿（DME）是糖尿病视网膜病变（DR）患者最常见的并发症，严重威胁患者的视力健康。对于DME的诊疗，抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗已成为如今广受认可的一线治疗选择。但DME患者基线视力状况不同，是否治疗方案亦需要因人而异？不同抗VEGF治疗方案，在不同人群治疗中是否有选择差异？在当今新冠疫情全球肆虐的时代背景下，抗VEGF治疗又是否面临着新的挑战？诸多问题，都有待于临床做更多探索与思考。带着这些疑问，《国际眼科时讯》特邀北京医院戴虹教授，基于目前DME领域的高级别循证证据，就以上问题发表了独到看法。特此整理成文，供各位读者参考。

以抗VEGF为一线治疗，以基线视力为治疗方案指导

随着全球糖尿病发病率的不断提高，DME导致的视力下降已经成为急需解决的公共卫生问题。对于DME的诊疗，戴虹教授表示，既往当眼底影像显示有临床意义的黄斑水肿时，通常会选择以激光光凝为主的治疗方案。随着抗VEGF药物逐渐进入临床并成为DME一线治疗选择，现如今，当OCT检查显示有中心凹水肿时就可采用抗VEGF治疗。

然而近年来研究表明，OCT的结果并不完全等同于视力的结果，部分患者的OCT结果不能反映其视力状况，因此2019年DRCR.net提出以基线视力为标准来制定治疗方案。这一推荐意见强调了以提高视力为治疗目的，更符合临床或者患者的实际需求。具体而言，在开展抗VEGF治疗的过程中，可根据患者基线视力的具体情况选择不同的抗VEGF药物。对于基线视力为20/50或更差的患者，根据针对DME的一级循证证据Protocol T研究结果，阿柏西普在视力提升及视力维持方面相较于其他抗VEGF药物更具有优势；对于基线视力为20/32至20/40人群，不同的抗VEGF药物疗效差距不显著；对于基线视力为20/25或更佳人群，起始可考虑观察，后续如果视力下降再予以抗VEGF治疗。

机制赋予疗效，阿柏西普显著提升视力低下患者获益

戴虹教授指出，纵览Protocol T研究结果来看，不同抗VEGF治疗方案对于DME都具有一定疗效，且在治疗前两年，患者的视力平均变化总体没有较大差异。但对比不同基线视力亚组发现，在基线视力为20/50或更差的人群中，不同抗VEGF治疗方案的疗效差异显著。其中，相较于其他抗VEGF治疗方案，阿柏西普对于视力低下患者的视力提升更为显著。长达2年的随访观察结果显示，阿柏西普可维持较长时间的视力获益。

对于阿柏西普所展现出的持久视力获益，戴虹教授认为可能有两方面原因：

其一，与药物剂量相关。阿柏西普临床治疗剂量为2mg，其他抗VEGF药物的治疗剂量以0.3mg、0.5mg为主，因此阿柏西普的高剂量可能是其疗效更为显著的原因之一。

其二，与药物靶点相关。DME的病理机制较为复杂，既涉及到血管内皮生长因子的升高，也与胎盘生长因子（PGF）的升高相关。因此，相较于单克隆抗体或者抗体片段来说，阿柏西普是一种具有多靶点作用机制的受体融合蛋白，可同时抑制VEGF和PGF，发挥更为强效的抑制新生血管生成作用，因此在机制层面上更具有优势。

更少量治疗、更长期获益，阿柏西普在后疫情时代优势突显

DRCR.net抗VEGF治疗DME的目标，是最大化视力提升的同时尽量减少注射和就诊次数。根据DRCR.net长期随访结果，阿柏西普在维持持久的视力获益方面具有独到优势，其不仅提高患者视力，同时可减少给药次数，因此是更符合DRCR.net建议治疗目标的治疗方案。

在后疫情时代，临床诊疗模式或多或少都有所改变。此种形势下，能够减少患者入院就诊次数，维持较长时间视力获益的治疗方案成为不错之选，而阿柏西普便是符合这一特质的选择。在当今疫情防控常态化的大背景下，阿柏西普可能会给医生和患者提供更多帮助。