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有的放矢，对症下药丨杨燕宁教授强调干眼个性化防治

2021-12-09 14:54:00
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编者按：干眼是一类常见的眼表疾病，患者通常会表现为眼疲劳、干涩、痛痒、灼热感等多种症状，对个人的生活和工作造成很大的困扰。当患者被诊断为干眼时，通常会发出以下“灵魂拷问”：什么是干眼?干眼怎么治？干眼能预防吗？在第七届全国干眼学术会议上，武汉大学人民医院杨燕宁教授针对门诊患者的“灵魂拷问”，抽丝剥茧、条分缕析，分享了其在干眼诊疗方面的诸多心得。

深入浅出：剖析干眼核心特征

什么是干眼？《中国干眼专家共识:定义和分类(2020年)》当中给出定义：干眼为多因素引起的慢性眼表疾病，是由泪液的质、量及动力学异常导致的泪膜不稳定或眼表微环境失衡，可伴有眼表炎性反应组织损伤及神经异常，造成眼部多种不适症状和（或）视功能障碍。

杨教授追根溯源，从干眼的三大核心特征，即泪膜不稳定、多因素疾病、症状多样性，将干眼的本质清晰解释。

泪膜不稳定。“泪膜如鸡汤，油和水以及蛋白质缺一不可”。杨教授作了一个非常形象的比喻，泪膜自内向外由黏蛋白层、水液层和脂质层构成。干眼患者泪液的质、量及动力学异常导致泪膜不稳定或眼表微环境失衡，可伴有眼表炎性反应组织损伤及神经异常，造成眼部多种不适症状和（或）视功能障碍。

多因素疾病。与干眼相关的因素非常多，包括年龄、女性、口服抗组胺药、角膜接触镜、结缔组织病、造血干细胞移植、过敏原、放射治疗、雄性激素缺乏、含防腐剂眼药水、维生素A缺乏、丙肝等。另有研究表明，抑郁与睡眠障碍等心理疾病也与干眼有关。

1）日本一项研究利用OSDI眼量表与SDS抑郁量表对受试者的干眼与抑郁情况进行了评估，研究表明，干眼与抑郁呈正相关，且抑郁随着干眼严重程度增加而增加。针对该项研究，杨教授发表了自己的看法：严重干眼是抑郁症的诱因之一；眼科医生需要识别存在抑郁症状的干眼患者；及时有效地检测和治疗干眼，对维护患者心理健康和提高生活质量具有重要意义。

图1. 干眼与抑郁呈正相关，且抑郁随着干眼严重程度增加而增加

2）研究表明，睡眠障碍与干眼发病相关，而干眼患者可能因感觉不适、闭合不全导致睡眠障碍。干眼、情绪低落、睡眠障碍往往同时存在，且易形成恶性循环。

图2. 睡眠障碍、干眼互相影响，形成恶性循环

干眼症状多样。常表现为视疲劳、干涩感、眼胀感、异物感、烧灼感、针刺感、眼红、畏光、眼痛、眼痒、视物模糊、视力波动等。有研究表明，干眼的这些不适症状严重降低患者的工作效率且影响生活质量。

图3. 一项纳入535人的多中心研究证明，干眼降低患者的工作效率且影响生活质量

干眼治疗：有的放矢、对症下药、个性化治疗

因干眼病因多样、症状多样，杨教授强调，干眼的治疗应有的放矢、对症下药、个性化治疗。

一、药物治疗

针对不同的干眼病因，药物治疗也有不同的处理方案。

泪液分泌不足：

泪液替代：人工泪液替代、生物泪液替代（自体血清、成人同种异体血清、脐带血清、血小板制剂等泪液替代）、其他（黏蛋白、TRPV1受体激动剂等）。

刺激泪液分泌：局部使用（促水分分泌剂、促黏蛋白分泌剂）、脂质刺激剂、口服促泌剂（主要针对干燥综合征相关性DE）。

细菌过度繁殖：局部抗生素、茶树油的眼用药物（针对合并螨虫感染）。

抗炎治疗：局部糖皮质激素治疗、免疫调节药物（环孢素CsA，他克莫司FK506）、非甾体类抗炎药、全身和局部使用抗生素抗炎症（四环素及其类似物、大环内酯类）。

二、非药物治疗

非药物治疗是干眼治疗的基础，包括物理治疗（眼缘清洁、热敷熏蒸、睑板腺按摩）、湿房镜、治疗性角膜接触镜及巩膜镜、强脉冲光治疗、热脉动治疗、泪道栓塞或泪点封闭、手术治疗等。

杨教授建议，日常生活中可通过眨眼训练改善不良眨眼模式，有助于缓解干眼症状，并详细介绍了眨眼训练的五个步骤：轻闭眼2秒——睁眼——轻闭眼2秒——挤压双眼2秒——睁眼。

图4. 眨眼训练

三、调整日常生活习惯

不良的生活习惯是干眼的重要诱因之一，故干眼患者要注意日常生活习惯，如不过度用眼（如避免长时间开车、控制电子屏幕的使用时间等）、保证充足的睡眠、保持积极乐观的心态（通过肌肉放松、暗示放松、音乐放松、积极接纳等方法改善焦虑和抑郁状态）。

四、水液缺乏型患者和脂质异常型患者的针对性治疗

水液缺乏型患者的针对性治疗

自身免疫性疾病眼部常见表现是干眼，部分干眼与继发干燥综合征有关（SLE和RA多见）。除常规局部治疗干眼以外，可辅助以下针对性治疗：

1.人工泪液应以无防腐剂人工泪液首选，尤其是对于每天多次（>4次）使用人工泪液的患者；

2.口服毛果芸香碱、西维美林，刺激泪液分泌；

3.口服四环素，可降低胶原酶，磷脂酶和基质金属蛋白酶的活性，抑制角膜上皮中的血管生成以及抑制眼表炎症反应；

4.新疗法：同种异体脂肪源性间充质干细胞移植至泪腺，有助于改善ADDE患者泪液分泌功能。

图5. 同种异体脂肪源性间充质干细胞移植至泪腺

伴有SS的干眼：推荐全身激素治疗、联合治疗。

脂质异常型患者的针对性治疗

杨教授优化了一套个性化的治疗方案：深度清洁→熏蒸热敷→IPL强脉冲光→睑板腺热脉动治疗→睑板腺按摩→清洁→冷敷→家庭治疗。

杨教授总结

干眼是一种慢性的身心疾病，改善干眼症状，患者往往需要以月甚至年为单位的治疗。长时间的眼部不适感、生活质量的下降以及长期的治疗带来的经济负担导致部分患者产生焦虑、抑郁的不良情绪。干眼还会影响睡眠，不少重度干眼患者伴有失眠的症状，睡眠质量对心理健康的影响巨大。眼科医生应重视干眼的系统化治疗，与患者良好沟通使其形成对干眼的正确认识，这样有助于患者保持良好的心态并提高其依从性，医病医身更医心。

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