编者按：玻璃体切除手术（PPV）是治疗眼底病变的重要手段，随着手术设备和技术的不断创新，PPV手术在微创化、精准化和智能化方面取得显著进展，使得许多过去被视为疑难杂症甚至不治之症的眼底疾病有了治愈的可能。双气路驱动的双刃斜面玻切头（20000cpm）（简称：20K双刃斜面玻切头）以创新技术为PPV手术保驾护航，在临床应用中获得了手术医师的高度认可。本期我们特步入复旦大学附属眼耳鼻喉科医院，邀请徐格致教授、常青教授、姜春晖教授、江睿教授、王克岩教授、张婷教授，围绕20K双刃斜面玻切头在糖尿病视网膜病变（DR）、视网膜脱离（RD）、眼外伤等复杂玻璃体视网膜手术中的临床应用体会，深入探讨手术的要点和难点，以及创新技术在手术中发挥的作用。

直击要点，精析复杂玻璃体视网膜疾病的手术挑战

徐格致教授

复杂玻璃体视网膜手术的难点在于这些疾病常伴随比较严重的玻璃体视网膜增殖性改变或粘连性改变，如何安全、有效地将增殖病变从视网膜表面去除，可能是手术中最困难的操作，如果这部分操作能够顺利进行，手术的整体效果将得到提升。

要提升复杂玻璃体视网膜手术的质量，眼科医师首先应该了解疾病的发病机制、发展趋势和患者所处的疾病进程，对疾病情况有一定判断；第二，手术医生必须掌握基本手术技能，可通过不断积累手术经验、训练手术技巧来实现；第三，手术医生应该熟悉所用手术设备，尽量充分利用手术设备和器械带来的助力。简而言之，手术医生的思维、双手和机器实现完美合作，即可完成一台成功的玻璃体视网膜手术。

常青教授

DR患者PPV手术的难点在于纤维血管膜的处理，由于纤维血管膜极易出血，在去除膜的过程中易于产生医源性裂孔。抗血管内皮生长因子（VEGF）药物为DR纤维血管膜的处理提供了助力，但即便如此，膜的处理依旧是DR患者PPV手术的难点。较厚的膜难以切除，只能一点一点慢慢去除。另外，有时眼科医师看到的膜边界不清晰，其组成除了被观察到的所谓的“膜”以外，还有一些透明的厚皮质，所以术者在手术中一定要找到膜边界，这样才能比较轻松地去除膜。还有至关重要的一点，一定要进行原位膜切除。DR有时会出现一大片膜，术者进行双手操作时尤其要注意，在左手提膜时，膜下的血管受到牵拉，可能导致出血，所以需要进行原位膜切除。

姜春晖教授

玻璃体视网膜手术的目的主要是清除玻璃体和异常组织，对玻璃体视网膜手术系统的性能要求就是高效和安全。尺寸更小的玻切头有助于提升手术的精度，同时玻切头要尽可能贴近视网膜表面，以此彻底清除玻璃体。另外，在切除玻璃体的同时，可能要进行激光、注气、注药等其他辅助操作来共同治疗疾病，如果系统自带激光、注气、硅油注吸等系统，可明显提高手术效率，提升患者术后的视力预后。

江睿教授

眼外伤基本处理原则是恢复眼球的基本结构、尽量维持或恢复患者的视力、注重眼表或外观问题。恢复眼球基本结构需行PPV手术去除牵引，复位视网膜，重中之重是要找到黄斑，保护黄斑，力求恢复黄斑的功能。

眼外伤患者在无视网膜脱离的情况下，可能会出现视网膜震荡伤、视神经间接损伤、脉络膜裂伤等眼底表现。脉络膜裂伤可能伴随大量出血，出血进入玻璃体腔，需行PPV手术。临床上常见的眼外伤眼底表现多为单纯玻璃体出血，手术难度不大。在PPV手术中，在视网膜前后、脉络膜前后均有出血的情况，手术难点在于如何判断术者看到的视网膜是正面还是反面、脉络膜是正面还是反面、进入的腔隙是玻璃体腔还是视网膜下腔又或是脉络膜上腔。术者判断进入哪一个腔后，进行逐一复位。在视网膜脱离复位方面，眼外伤患者大多年轻，玻璃体尚未发生后脱离，有些患者看似发生玻璃体后脱离，但实际为玻璃体劈裂，玻璃体后皮质和渗出膜依旧粘在视网膜表面，此时行PPV手术较为困难，视网膜波动性大，难以分离玻璃体和视网膜。

王克岩教授

增生型糖尿病视网膜病变（PDR）已成为危害广大糖尿病患者视功能的一种严重致盲性眼病，PPV手术是治疗PDR的有效手段，但是由于长期高血糖影响，在其他一些严重系统性疾病的共同作用下，DR患者的玻璃体和视网膜均会发生一些特殊病理改变，给手术带来极大困难。以PDR患者为例，玻璃体往往比较粘稠，与视网膜的粘连异常紧密；PDR患者的玻璃体容易发生多个层面的劈裂，这些都为清除玻璃体带来了诸多困难。在长期缺血和缺氧影响下，以及在玻璃体皮质收缩、牵引或纤维增生膜的牵引作用下，糖尿病患者的视网膜变得非常薄弱。随着病程延长，上述病变往往愈发加剧，错综复杂，手术困难重重。

张婷教授

视网膜脱离PPV手术原则包括去除裂孔周围玻璃体牵引，封闭裂孔，视网膜下液吸收后完全复位。去除玻璃体牵引需要在裂孔周围进行切割操作，手术重点是处理裂孔以及裂孔相关的视网膜变性，尤其是格子样变性这种处理起来比较复杂的粘连。为预防玻璃体视网膜增殖性病理过程复发，在手术过程中应该彻底清除其他部位的玻璃体。

聚焦手术，共叙20K双刃斜面玻切头应用体会

常青教授

我希望玻切手术系统具有如下特点：①效率更高：能够快速清除DR纤维血管膜；②更加安全：以切除增殖膜为例，如果增殖膜造成局部视网膜脱离，我们希望能单纯切除增殖膜，减少对其周围组织的扰动；③液流更稳定：液流稳定对于维持眼内压至关重要，在一些需行玻璃体后脱离的手术中，医生脚踏踩到底时会非常担心造成眼内压的波动，此时就迫切需要液流稳定的玻切手术系统。事实上，许多眼科手术并发症的发生就在于眼内压的波动，如果手术过程中眼内压一直保持稳定，手术并发症即可降低。

姜春晖教授

理想的玻切手术系统应该安全、高效，具有良好的适应性和稳定性。由于接受玻璃体视网膜手术的患者情况差异较大，适应证也随着手术技术的不断提高而扩大，所以玻切手术系统应具有良好的适应性，适用于广泛的患者。稳定性也非常重要，随着手术发展，玻切手术患者的数量在过去十年中大幅增加。我希望在为患者服务的过程中，系统输出或其性能一直保持稳定，以此为患者提供更优质的医疗服务和更稳定的手术质量输出，以提高患者的视力预后。

江睿教授

理想的玻切头要足够坚韧，因为眼外伤患者往往需要在多角度、多方向进行玻璃体切割操作，眼球也经常转动，如果玻切头很软，有可能会出现变形的情况。另外，玻切头、眼内灌注都需具备一定的稳定性。在视网膜脱离的情况下，视网膜波动性大，手术操作很容易造成医源性损伤，所以稳定性非常重要，包括眼内压的稳定和玻切头的稳定。

王克岩教授

现在的手术是在追求安全的前提下，越来越微创化和智能化。我也希望玻切手术设备能够实现这样的目标，在安全前提下，以更小的创伤获得更好的疗效，向着安全、微创和智能化方向不断发展。

20K双刃斜面玻切头应用于PPV手术的心得体会

徐格致教授

近十年来，PPV手术设备得到了极大改善和提高，以爱尔康玻切超乳一体机为例，该手术平台功能齐全，其中一个重要的功能即为可以驱动玻切头高速运行，实现高速切割，使手术更加高效、安全。20K双刃斜面玻切头实现了每分钟高达20000次的切割速度[1,2]，双刃设计使得玻切头的开口始终或大部分时间处于开放状态，提升了切割和抽吸效率[3,4,5]。高速切割对于眼内液流的扰动非常小，手术过程稳定[3,4,5]，如果借助一定的负压参数，可使流速得到提高，进而实现效率提升。

复杂玻璃体视网膜手术最重要的环节就是将玻璃体和视网膜之间的粘连安全、有效地去除，操作时需要借助玻切头贴近视网膜，切除粘连的玻璃体或增生组织。在此过程中，既要切除粘连增生组织，又要避免在手术中伤害视网膜，这就需要玻切头、机器液流以及负压之间有合理的参数配置，任何一个参数失衡，都会打破这种合理关系，20K双刃斜面玻切头巧妙地实现了这种平衡。

常青教授

要做好PDR患者的PPV手术，要加强手术的基本功，对疾病的病理生理知识有深入的了解，比如跨血管的膜，血管和血管之间一般无粘连，完全可以从两根血管之间将膜分开。了解膜形成的病理生理机制，对于手术操作助益颇多。

20K双刃斜面玻切头的效率更高，高速切割保证了玻切头的稳定性[1,2,3,4,5]，个人感觉该玻切头对下方组织和周围的扰动更少。另外，斜面设计可使玻切头的开口位置更为靠前，术中可以代替手术钩等器械的使用[6]，一个玻切头即可发挥多种作用。

姜春晖教授

20K双刃斜面玻切头具有如下特点：

• 切割速度可达每分钟20000次，切速越快，每次切割的间隔时间越短，玻切头对于局部的扰动和不可预测性就越小，状态越稳定[1,2]；

• 双刃设计使其切割口长期保持开放状态，液流更加稳定[3,4,5]。从实际操作角度而言，术者对于负压的要求降低，提高了手术的安全性；

• 斜面设计使得玻切头更加贴近待切除组织，可以更彻底清除玻璃体[6]。我们团队尚未发表的前期研究显示，在某些病理情况下，斜面和非斜面设计玻切头在膜的清除效率方面有显著性差异。斜面设计确实对于玻璃体切割，特别是某种情况下的切割效率有非常明显的提高。

江睿教授

20K双刃斜面玻切头的特点包括：①效率更高[1,2]，尤其是在眼外伤有大量血凝块时，组织纤溶酶原激活剂（tPA）可溶解部分血凝块，但仍有一些血凝块需要切割清除，此时需行高速玻切，以免堵塞管道；②具有独特的双向切割设计，玻切头开口持续开放，操作更为流畅[3,4,5]；③斜面设计可起到传统手术钩的作用，甚至比手术钩使用更便捷，因为主动负压可协助操作，更易于分离玻璃体和视网膜[6]；④相较于传统玻切头，20K双刃斜面玻切头的稳定性更优，开口更靠近头端，操作更为便利[3,4,5,6]。

王克岩教授

20K双刃斜面玻切头拥有高达每分钟20000次的切割速度[1,2]，切速越高，切割时对视网膜的牵引越小，避免了医源性损伤的发生，手术安全性提高。双刃设计保证在整个切割周期内，切割口始终保持开放状态，有利于维持玻切头液流的稳定[3,4,5]，避免传统玻切头在切割过程中产生脉冲式液流，避免给PDR患者薄弱的视网膜带来扰动。斜面设计使玻切头更贴近待切除组织，能够更有效地清除残留的玻璃体皮质和纤维增生膜[6]。另外，基于玻切头的斜面设计，“Shovel and Cut”等新技术问世[7]，可减少术中对剪刀、镊子等辅助工具的依赖，提高手术效率。

张婷教授

20K双刃斜面玻切头不仅带来了技术上的革新，也促进了医生手术理念的更新，推动了手术方式的改革。我以前经常使用23G玻切系统，在20K双刃斜面玻切头上市后，我迅速切换为25G玻切系统，进行更小切口的手术，不仅更微创，而且手术效率提高，尤其是在做核心玻璃体切除时效率明显提高，手术时间缩短。

在复杂视网膜脱离的PPV手术中，新技术和新器械能够帮助术者在更短时间内更高效、安全地进行一些复杂操作，例如裂孔附近的格子样变性区，其周围有一些空隙，术者可将玻切头伸入空隙下，将格子样变性区周围的玻璃体分开。20K双刃斜面玻切头相较于传统23G玻切头更细，能够进入更狭小的空隙内去除玻璃体牵引。

慎思笃行，精进20K双刃斜面玻切头应用之道

姜春晖教授

根据初步使用经验，20K双刃斜面玻切头的学习曲线较短，对于经验丰富的PPV手术医师来说，可能通过5例手术即可掌握该玻切头的使用方法。与其他玻切头相比，20K双刃斜面玻切头缩短了手术时间，特别是对于一些对手术时间要求比较高的患者，比如糖尿病患者，我们希望尽快结束手术，减少术中出血，减少可能发生的角膜水肿、白内障等情况。斜面玻切头相较于其他玻切头效率更高，手术时间更短。在周边玻璃体清除方面，斜面可以更靠近视网膜表面，从而对周边玻璃体进行相对彻底地清除。

江睿教授

在眼外伤患者PPV手术中应用20K双刃斜面玻切头时，首先要注意眼内压，即便有眼内压稳定系统也要时刻关注眼内压的情况，警惕眼内压骤然变化。另外，由于眼内压稳定系统是补偿灌注，在抽吸流量很高时，术者的脚踏不要立即停止，否则补偿性灌注没有立即停止，加压灌注的液体有可能会使眼内压骤然升高。这种情况对于眼外伤患者来说非常危险，骤然升高的眼内压可能会导致刚缝好的伤口裂开以及其他一些问题。

王克岩教授

20K双刃斜面玻切头的学习曲线与眼科医师既往使用玻切头的经验有关，如果医师过去习惯于使用25G玻切头，转换为使用20K双刃斜面玻切头，几乎无需学习曲线。如果医师过去习惯于使用23G玻切头，可能需要稍长学习曲线来适应25G 20K双刃斜面玻切头。

眼科医师应根据DR患者的病情来选择玻切系统，大多数患者均可选用20K双刃斜面玻切头进行手术。面对一些复杂病例，手术经验丰富的医师可以使用20K双刃斜面玻切头轻松应对各种类型的复杂手术；但是手术经验不足的医师则要根据个人的技术和使用习惯来选择玻切系统。

张婷教授

眼科医师在进行PPV手术时，需要进入“人机合一”的模式，眼内保持安稳和平衡的状态至关重要。20K双刃斜面玻切头的出现为微创玻切手术的未来发展打开了新局面。

总结

为更好地满足医患需求，PPV手术设备和技术不断革新，向着微创化、精准化、智能化多维度方向发展。20K双刃斜面玻切头凭借更高的切割速率、更卓越的液流稳定性，和更灵活多样的术中操作，推动了玻切手术的进一步发展，为患者提供了更优治疗体验和术后效果。相信随着广泛的临床应用和不断的完善升级，PPV手术能够继续革新发展，为眼底病患者带去更多福音和希望。

参考文献

1. FINAL REPORT-25+GHYPERVIT®20,000CPM VITREOUS FLOW RATE. Alcon Laboratories, Inc; June 2018 (954-2120-117).

2. FINAL REPORT-27+G HYPERVIT®20,000CPM VITREOUS FLOW RATE. Alcon Laboratories, Inc; June 2018 (954-2120-118).

3. TEST PROTOCOL AND FINAL REPORT-25+G HYPERVIT® 20000CPM TRACTION COMPARISON STUDY. Alcon Laboratories, Inc; June 2018 (954-2120-114).

4. FINAL REPORT-27+G HYPERVIT® 20000CPM VITREOUS TRACTION COMPARISON STUDY. Alcon Laboratories, Inc; June 2018 (954-2120-115).

5. Steel DH, Charles M, Zhu Y, Tambat S, Irannejad AM, Charles S. FLUIDIC PERFORMANCE OF A DUAL-ACTION VITRECTOMY PROBE COMPARED WITH A SINGLE-ACTION PROBE. Retina. 2022 Nov 1;42(11):2150-2158. doi: 10.1097/IAE.0000000000003573. Epub 2022 Jul 21. PMID: 35868025; PMCID: PMC9584060.

6. DESCRIPTION: DATA,ULTRAVIT TIP PROXIMITY. Alcon Laboratories Inc; May 2017 (970-8120-115).

7. Gerardo GS, Chow DR. Shovel and Cut Technique: Beveled Vitrectomy Probes to Address Diabetic Tractional Retinal Detachments. Retina. 2023 Jul 1;43(7):1207-1208. doi: 10.1097/IAE.0000000000002938. PMID: 32881783.

CN-HV-2500051

声明：本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。