孙兴怀教授谈青光眼:在黑暗与光明的边缘,坚守希望!丨COA2021

  • 2022-01-20 18:50:00
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编者按:青光眼是全球首位不可逆致盲性眼病,其诊治一直是眼科领域的热点与难点。复旦大学附属眼耳鼻喉科医院孙兴怀教授是享誉全球的青光眼专家,一直致力于青光眼的机制探索及各种诊治手段的研究。第十五届COA年会上,《国际眼科时讯》特邀孙教授就青光眼的诊断关键点、手术治疗及青光眼视神经再生领域的前沿进展等多方面热点问题进行了深入剖析。

 
深入显出,共话青光眼的诊断与治疗
 
眼压、视神经、视野,三方鼎力助力青光眼诊断
 
随着眼科检查设备的进步,对青光眼发病机制的深入探索及诊治理念的更新,目前临床上需将眼压、眼底视神经改变、视野状况三者相结合,来明确诊断青光眼。
 
眼压。只依据眼压很难判断是否患青光眼,如高眼压症表现为眼压升高,但无视神经和功能损坏;而正常眼压性青光眼,眼压在正常范围内,却可以引起视神经和视野损伤。孙教授指出,眼压不是青光眼的绝对诊断指标,却是很重要的临床参考指标,如果没有眼压参与,就不能称之为青光眼。
 
眼底视神经状况。视神经一张照,青光眼早知道。这句口号显示了对视神经状况的监测之于青光眼早期诊断的重要意义。孙教授指出,青光眼患者往往眼底视神经形态学先行发生改变,如能及早检查,眼科医生可根据其改变程度与正常人的偏离程度,或与自身原先状况比较所发现的形态学动态改变,结合视野检查进而作出准确的判断,及时干预。如果在早期未能引起足够重视,视神经形态学改变达到一定程度后才会出现视功能损伤的症状,青光眼便在不知不觉中“偷走”了人们的视力。
 
视野状况。目前为止,视野检查是青光眼诊断的金标准,其特异性比形态学更有优势。现在形态学有定性检查和定量检查(OCT),定量检查需要提取信息,存在伪像或被忽略掉的信息,其特异性、敏感度只有75%-85%,所以不能完全依靠OCT诊断青光眼,一定要结合视野检查来精准判断。
 
青光眼手术治疗与药物治疗:相辅相成、恒稳眼压
 
就目前而言,降低眼压是延缓青光眼进展的唯一有效手段,药物治疗和手术治疗两种方式,如何选择?
 
青光眼的药物治疗需要经历药物吸收、药物转化、药物代谢的过程,对应的降眼压动态过程为药物起效时间、高峰时间、维持时间,眼压水平波动性降低。随着药效减缓,眼压又慢慢升高。
 
青光眼的手术治疗是将眼内房水循环通道打通,眼压波动性小,控制较平稳,从这个角度而言,手术治疗优于药物治疗。
 
目前我国青光眼患者普遍认为,手术治疗是一劳永逸的一种治疗方案,手术后不需要继续使用药物治疗。但实则医生选择手术治疗,是为了更好地控制眼压,减少患者的用药种类或数量,甚至尽可能取代药物治疗。
 
近年来青光眼手术技术飞速发展,国际上兴起微创青光眼手术,尤其是房角“内引流”手术,促使房水循环路径更加畅通,解决了前房到Schlemm管之间的问题,新兴手术技术并发症少、风险小、恢复快。尽管如此,由Schlemm管本身或Schlemm管后方结构的问题引起的眼压升高并没有得到解决,因此房角“内引流”微创青光眼手术的降眼压效果也有其局限性,需要继续联合药物治疗达到目标眼压。
 
EGS指南(第五版)推荐,治疗原发性开角型青光眼最有效的手术治疗是小梁切除术。小梁切除术属于眼外滤过性手术,可跨越房角结构,解决房角中可能产生房水阻力进而引起眼压升高的所有因素,其降眼压幅度平缓、维持时间较长。Xen手术属于微创的眼外滤过性手术,与小梁切除术降眼压原理相同。但部分患者接受小梁切除术后,滤过通道瘢痕化将引起眼压再次升高,可通过维护滤过通道降低眼压。如果眼压控制仍不理想,则需要增加药物治疗。
 
应对滤过通道瘢痕化,抗代谢药物在青光眼手术中的兴起之路
 
早期常规行青光眼手术后发现,愈后能力强、年纪轻、瘢痕体质、葡萄膜炎导致的、以及新生血管性等难治性青光眼患者,容易发生滤过通道瘢痕化。对于这些患者,如何维护滤过通道,保持正常的房水引流功能?孙教授指出,研究发现,可利用抗代谢药物即抗肿瘤药物的杀伤细胞作用,减少瘢痕的形成。最早应用的药物是5-氟尿嘧啶,后面广泛应用的是丝裂霉素C,两者均是抗癌药、抗代谢药,可抑制成纤维细胞增殖或者瘢痕形成。两者也有许多不同之处:
 
5-氟尿嘧啶主要是作用于增殖期细胞,杀伤分裂过程中的细胞,对处于静止期的细胞无效;丝裂霉素C对增殖期细胞和静止期细胞都有效。
 
丝裂霉素C临床效果比5-氟尿嘧啶强,但要注意使用浓度,否则可能造成滤过泡坏死、巩膜溶解等不良反应。
 
丝裂霉素C一般在术中敷贴使用,5-氟尿嘧啶也可以这样使用,或在术后滤过泡护理过程中,在滤过泡周围注射使用。
 
孙教授强调,临床应用丝裂霉素C时,一定要注意药物浓度和使用时间。另外,临床中有部分患者在使用高浓度、长时间丝裂霉素C后,仍发生滤过通道瘢痕化,所以丝裂霉素C并不是万能的。现在临床上在进行多种研究寻找更有效、更安全、更方便的药物,期待可以更好地维护滤过通道、减少瘢痕化,维持功能性引流房水的作用,持续降低眼压。
 
难且益坚,论儿童青光眼的早期辨别及康复训练
 
儿童青光眼是一类特殊人群的疾病,儿童表达能力弱,有些病症很难进行准确表述,需要家长和医生提高警惕,观察其相关变化。如何早期辨别儿童青光眼?孙教授指出如下几点:
 
儿童畏光、流泪,一定要引起重视。这可能由角膜炎、倒睫引起,也有可能是青光眼发展到一定程度的表现。如年龄小于三岁的儿童突然出现畏光、流泪、哭闹,立刻及时到医院就诊。孙教授解释,三岁以下儿童的眼球弹性较大,如患有青光眼,出于自我保护机制,眼球会随着眼压升高而膨大。膨大到一定程度,缓解不了眼内压力时,会导致角膜后弹力层破裂,突然出现畏光、流泪等眼部刺激症状。
 
“大眼睛”儿童一定要特别重视。如果是睑裂大形成的大眼睛,外貌看上去非常漂亮。如果是“黑眼珠”大,要特别当心,应及时排除青光眼的可能。儿童青光眼早期有一个眼球扩张过程,未出现角膜后弹力层破裂或角膜水肿时,看起来是一双漂亮的“大眼睛”。如果青光眼继续进展到一定程度,则会出现青光眼相关症状。单眼患青光眼易被识别,双眼性青光眼不容易被早期识别。
 
近视快速进展需引起高度重视。三岁以上儿童青光眼,眼球外形变化不大,但患儿可能出现近视快速进展的特征。因学龄儿童是近视高发年龄,故发现儿童近视加深时,需认真鉴别病因,明确是不良用眼习惯引起还是因青光眼引起。
 
患儿斜视,亦要万分警惕。青光眼可损伤患儿的视神经,导致眼睛废用性斜视。这种特殊类型的表现相对少见。患儿眼压不是特别高,不会引起角膜水肿、角膜扩张,较难发现。如果发现儿童斜视也应予以重视,排除青光眼的可能性。
 
青光眼造成的损害不可逆转,对于儿童青光眼,争取做到尽早发现、尽早干预治疗,减少对儿童视功能的损害。
 
青光眼引起的视功能损害不可逆转,但有效的康复训练可为患者维持一定的残存视功能。
 
一般情况下,患眼视功能下降,健眼将承担更多工作,长此以往,会导致视功能较差眼的逐渐废用。儿童青光眼不仅会由眼压升高造成视神经的伤害,还可能因角膜扩张、眼球变大造成额外的屈光不正性视功能损害。因此,对处于视觉发育期的儿童,其青光眼在得到控制后,需要对患儿验光配镜进行屈光矫正,并在此基础上进行弱视训练,甚至进行特殊视功能训练帮助患眼视觉康复。尤其对于单眼患病的儿童,正处于视觉发育关键期内,有效的屈光不正矫治及视功能训练对其今后的视功能影响非常大。
 
对于一些儿童屈光矫正困难,常规弱视训练效果不佳的特殊状况,孙教授团队进行了相关的科学研究:通过训练维持眼睛的固视能力,保持视物相对稳定,即便患儿视力没有提高,其视觉感受也明显改善。在此基础上进行针对性训练,提高患儿视功能。此时需要一些特殊检测,帮助患儿发挥残余视功能。孙教授团队小样本的临床研究表明,至少有三分之一的患儿视力明显提高。研究亦发现一个问题:经过训练,儿童视力提高有时很快,但一旦停止训练,一个月后视力又产生回退。如何长时间维持患儿受损的视功能提升,这仍是目前临床上亟需攻克的课题。
 
世界性难题的探索之路:创新科技进展,为青光眼盲带来新希望
 
对于因青光眼而丧失视力/低视力的患者,极其渴望科技创新发展能为他们重新带来光明。孙教授指出,目前人们在视网膜假体、视神经再生领域不断进行探索,希望突破技术瓶颈,使失明的人复明,低视力、法定盲患者改善视力,这是一个美好的愿景,也是一个世界性的难题。
 
视觉假体
 
通过在绝对盲、无光感患者的眼内植入假体,多为集成电路芯片或者多极的电刺激棒,产生视幻觉形成视觉功能。该领域全世界有很多研究组在进行研究,因涉及到材料学植入眼球和视觉认知整合的问题,相对复杂,目前其进展暂处于相对停滞的状况。
 
干细胞移植
 
通过干细胞移植,使丢失、丧失或死亡的视网膜神经细胞重新生长,这方面的研究比较深入。孙教授认为,干细胞移植技术可能要比视觉假体领先取得突破性进展。干细胞研究面临干细胞转化率、异体、免疫源等问题需要解决。现在已经可以从类器官分离出干细胞,其成功率、转化率更高。然而将其植入眼球后,如何调控它和残留细胞形成有效的神经连接?视功能的形成建立在复杂的神经网络基础上,神经轴突生后,如何与中枢神经元以及大脑皮层相连接,形成特有的视网膜成像?这些问题涉及到神经科学和脑科学交叉学科,有待于进一步的学科联合攻关解决这些难题,为失明患者带来“看得见”的希望。
 
残存视觉功能的利用与加强
 
部分患者存在残余视力,但视力较差,能否发挥并提升其残余的视觉功能?答案是肯定的,且已有相关产品出现。孙教授及其团队与牛津大学神经科学团队OXSIGHT合作参与了新型低视力助视器的研发,不断开发新的低视力训练方案。通过光学设备将小视野扩大,通过残余视功能的训练提升视力,发挥残余视功能。前提条件是患者要有一定的视功能,只有光感、指数、无分辨视力的患者,现在还不能获益。低视力视野小的患者扩大视野,需要重塑视网膜投射到大脑皮层,这是一个长期的过程,需要心理学、神经科学、眼科、视光学、低视力、社会工作者等各方面的通力合作支持。
 
对于低视力或法定盲的患者,一些特殊的低视力助视器已经在临床应用,类似放大镜的作用,它更加科学、方便、多元化,能够帮助患者识别物体,不仅是简单的近距离视物,还可以远距离观望,甚至在电子助视器辅助下操作精细工作。孙教授指出,该领域比较接近现代生活,且能够快速应用。而视觉假体、干细胞移植的应用尚需要漫长的探索和研究过程,需要基础科学、临床科学相结合,联合攻关突破,相信这一天终会到来。
 
“攻克青光眼的道路,漫长且艰辛,但在全世界各地,有无数的专家、学者、科研人员在持续不懈努力,寻求更好的治疗方法、寻求更先进的治疗设备,改变青光眼的致盲现状。道长且阻,但我们仍心怀希望,使这一愿望实现,让人人享有看得见的权利!”
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条评论

  • Linda Gareth
    2015年3月6日, 下午2:51

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