编者按：抗VEGF可有效改善视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿（RVO-ME）患者视力且长期维持，规范随访则是视力获益的重要因素与基石。规范化随访之重有多“重”？《国际眼科时讯》特别发起，康弘药业公益支持的“10年铸经典 大咖话规范”眼底病规范化诊疗项目，第3季第三期特别邀请中国人民解放军中部战区总医院宋艳萍教授，围绕RVO-ME规范化随访展开了精彩的授课与述评，提供了一份精确的答案。
最新版的《中国视网膜静脉阻塞临床诊疗路径专家共识》强调，RVO患者均需接受连续随访和全病程管理以实现病情的持续监测，以确保患眼保留有用视力。
规范化随访对于RVO为何如此重要？以下几点可以说明其中原因。
非缺血型RVO可以向缺血型RVO转化，致NVG发生风险增加。
RVO完全性阻塞可产生视网膜大面积缺血（称为“缺血型”），进而引起视网膜和（或）眼前节（包括虹膜和房角）NV形成，晚期可发生玻璃体积血、视网膜脱离和NVG，导致视力严重受损。非缺血型RVO可以向缺血型RVO转化，使NVG的发生风险大增。有临床观察发现，BRVO自然病程中非缺血型转换为缺血型的比率为28.6%，CRVO自然病程中非缺血型转换为缺血型的比率4个月内为15%、3年内为34%，病情进展更为紧迫。因此RVO患者需要接受连续规律的随访以完成全病程管理。
抗VEGF治疗RVO-ME的规范化随访是RVO患者视力获益的重要因素。
ME是RVO导致视力下降的直接原因，抗VEGF可有效改善RVO-ME患者视力且长期维持，但规范随访是RVO患者抗VEGF治疗视力获益的重要因素。
真实世界中，视网膜中央静脉阻塞继发黄斑水肿(CRVO-ME)患者抗VEGF治疗1年，视力提升超2行，平均注射7.4针，反映出首年规范化随访的需求。同样，视网膜分支静脉阻塞继发黄斑水肿(BRVO-ME)患者抗VEGF治疗1年，约7成患者在后半年接受再次注射治疗，提示BRVO-ME同样需重视规范化随访。一项SCORE2研究的事后分析研究，量化分析了CRVO患者访视依从性与视力之间的关系。结果显示，每失访一次，CRVO患者视力损失3.0个字母；错过至少一次就诊的48位患者与未失访的310位患者相比，平均视力损失9.4个字母；出现失访后，平均失访天数和最长失访天数都与患者视力损失显著有关。
随访期间黄斑厚度大幅波动与不良视力预后相关，RVO-ME需持续规律随访。
一项回顾性队列研究探索了黄斑厚度变化与视觉结果的关系，研究纳入134例初治RVO患者，收集基线、3、6、9和12个月的OCT图像中CST等数据，计算12 个月期间标准差 (SD) 。并根据体现CST波动的CST SD值将患者分为4组（第一至第四分位数），每组包含25%的数据( CST SD 第一至第四分位分别为31.6±14.9μm、78.4±11.4μm、120.9±18.0μm、224.6±48.4μm)。研究结果显示，第一和第四分位数12 个月VA差10个字母，黄斑厚度波动较大与RVO患者较差视力结果相关，进一步说明RVO-ME需持续规律随访。
综上，RVO病程进展复杂，需规范化随访，重点关注液体/视力、缺血/新生血管情况，以维持患者综合获益。也有鉴于此，英国RCO指南、美国AAO指南、欧洲EURETINA指南，以及我国最新的RVO共识均建议RVO患者接受长期持续随访。
在我国，新型融合蛋白类抗VEGF药物康柏西普规范化治疗RVO-ME又呈现出何种优势？
1有效消退水肿，提升视力
META分析显示康柏西普在水肿消退及早期BCVA方面优于单抗[1,2]。
2更少复发，减少黄斑厚度波动机率
宋艳萍教授团队的一项单中心回顾性研究对康柏西普和单抗治疗CRVO-ME的短期疗效进行了比较。结果显示，康柏西普3+PRN治疗CRVO，相同疗效下，注射针数更少[3]。META分析也证实，康柏西普在注射针数方面更少，优于单抗[4,5]。
3视网膜缺血状态下视力与结构的改善
短期临床研究结果证实，康柏西普单药治疗可改善RVO视网膜微血管密度；康柏西普治疗RVO-ME无灌注区面积显著减少；康柏西普联合激光治疗缺血型RVO-ME优于单纯激光/单药治疗。
4合并NVG的处理
回顾性研究发现，RPR治疗/滤过手术联合康柏西普治疗CRVO继发NVG，在前节NV消退、眼压控制、视力改善、手术效果等方面疗效更佳。
一系列丰富的临床证据表明，康柏西普治疗RVO-ME在水肿消退、微结构改善、视力提升及注射针数方面具有优势，规范化随访、规范化治疗将维持疾病稳定改善、维持充足的视力获益，降低并发症的风险。
宋艳萍教授精彩述评
视点一：RVO病程进展复杂，选择药物的时候应遵循哪些原则？
RVO是一种多因素引发的疾病，VEGF-A、PlGF异常升高与RVO-ME形成显著相关。抗VEGF作为一线治疗，可有效改善RVO-ME患者视力并长期维持，及早积极抗VEGF可预防RVO无灌注进展、促进再灌注。对于RVO-ME首选抗VEGF药物，可以迅速消退黄斑水肿、提高视力，此外还可有效地预防新生血管，联合后期对无灌注区激光治疗等综合治疗，形成了较完整的RVO治疗方案。
视点二：如何看待PlGF在RVO-ME中的作用？临床中是否感受到康柏西普多靶点带来的额外获益？
在病理情况下PlGF表达增高，在病程较长、水肿存在时间更长的RVO-ME中，PlGF的表达更高。既往大量病理学研究和基础研究表明，抗VEGF虽然是一线治疗，但除VEGF因子水平升高外，PlGF和炎症因子共同参与RVO-ME的发生、发展，其中PlGF除直接参与血管渗漏诱发黄斑水肿外，还可诱导炎症和趋化因子的产生，加重黄斑水肿。故能同时抑制VEGF和PlGF的多靶点抗VEGF药物就显得弥足珍贵，可以从抗新生血管和抗炎双通路来降低炎症反应、减轻黄斑水肿。国产创新抗VEGF药物康柏西普同时拮抗VEGF和PlGF，靶点多、亲和力强、半衰期长，可显著降低炎症因子水平，减轻黄斑水肿。临床研究证实，无论BRVO-ME还是CRVO-ME，康柏西普的疗效都毋庸置疑，越早治疗、越规范治疗，疗效越好、注射次数越少。
视点三：RVO病程较长，对其规范化诊疗与管理有哪些建议？
RVO患者一旦发生黄斑水肿，需及时和患者沟通，虽然这是一个导致急性视力下降的疾病，但其病程却可能达1~2年，前期1~9个月的规范治疗非常重要。抗VEGF是RVO-ME的一线治疗选择，规范随访、规范治疗与视力转归并维持稳定状态成正相关。否则疾病可能复发，病程延长3~5年，且随着黄斑水肿的发生和加重，视功能日渐受损，视网膜神经上皮层和色素上皮层发生萎缩性变性，导致不可逆的结构改变。因此，早期治疗对视力预后、解剖结构改善异常重要，规范化随访再怎么强调都不为过。
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参考文献：
1. Weishai Liu, et al. Medicine (2020) 99:21 .
2. 彭立, 张小花, 劳娜,等. 国际眼科杂志, 2020, 20(3):9.
3.连海燕,等.中华眼底病杂志,2016年7月第32卷第4期:367-371.
4.Weishai Liu, et al. Medicine (2020) 99:21.
5.彭立, 张小花, 劳娜,等. 国际眼科杂志, 2020, 20(3):9.
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Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.