编者按：毫米之间，是技艺的极致探索，更是对患者“视”界的庄严承诺。随着微创青光眼手术（MIGS）等技术的革新，青光眼诊疗正迈入一个更精准、更个性化的时代。这不仅关乎技术的演进，更是一场从“医病”到“医人”的深刻理念转变。值世界青光眼周期间，我们特邀复旦大学附属眼耳鼻喉科医院陈君毅教授，分享如何在高精尖技术与基础规范之间寻找平衡，在个体化治疗与多学科协作中凝聚共识，共同守护每一位患者眼前的光明与世界。

《国际眼科时讯》：随着MIGS等技术的发展，青光眼手术正在向更精准、更微创的方向演进。您如何看待这些技术进步为患者带来的切实益处，例如更快的恢复和更少的并发症？

陈君毅教授

随着MIGS等技术的发展，青光眼手术正朝着更精准、更微创的方向演进。这类手术的主要优势在于其对致病部位具有高度选择性。例如，目前应用较多的房角手术主要适用于原发或部分继发性开角型青光眼患者，若其房水流出阻力明确位于小梁网或Schlemm管内壁，则该类手术可有效解除房水流出阻力，从而达到降低眼压的目的。

顾名思义，MIGS切口小、创伤轻，通常能够使患者术后恢复更快，组织损伤也更小。然而，正是由于其作用机制的高度选择性，此类手术并非适用于所有类型的青光眼。临床医师在考虑开展MIGS前，必须准确评估每位患者房水流出的阻力部位，并判断该阻力是否能够通过现有MIGS得以解除。若病例选择恰当，手术可取得良好效果；反之，若盲目应用于不适宜的患者，则可能无法实现有效降低眼压、控制视神经病变进展的治疗目标。

此外，需要明确指出的是，尽管目前临床中MIGS方式众多，但经典的小梁切除术等滤过性手术至今仍是青光眼外科治疗的金标准。尤其是对于那些需要将眼压控制在较低目标水平的患者，此类传统手术依然具有不可替代的重要价值。

《国际眼科时讯》：在“Uniting”的框架下，如何通过制定更精细的诊疗规范、分享手术技巧，来帮助更多医师掌握新技术，从而让更广泛的患者群体受益？

陈君毅教授

今年世界青光眼周的主题是“Uniting for a Glaucoma-Free World”，意为大家齐心协力创造一个没有青光眼的世界。其中“Uniting”一词，我认为其内涵可从两个层面来理解。

第一层是医患协同，这是青光眼诊疗中最为关键的环节。它要求医师与患者形成合力：一方面患者充分理解青光眼作为慢性、隐匿性眼病的严重性，认识到长期规律随访、积极配合治疗的重要性；另一方面，医师则需根据患者具体的疾病类型、分期及个体情况，制定并实施包括药物、激光、手术等在内的个性化治疗方案，如此方能实现良好的疾病管理目标。

第二层则是多学科与多层级医师间的协作。随着眼科临床的不断发展，学科亚专业划分日益精细。尽管同属眼科，但学科内部已细分出白内障、玻璃体视网膜、角膜病、青光眼等不同的亚专业。以青光眼为例，多种眼病如眼底病变、角膜疾病、白内障等均可继发或合并不同类型的青光眼。因此，不同亚专业医师之间的联合诊疗，无疑有助于为患者提供全面、精准的综合诊治。

《国际眼科时讯》：您认为，未来青光眼手术技术的发展，将如何与药物、激光等其它治疗手段更好地协同与融合，为患者提供最优的个性化治疗方案？

陈君毅教授

“个性化治疗”理念在青光眼诊疗中正变得越来越重要。传统上，青光眼的临床治疗方案主要被划分为三类：药物治疗、激光治疗和手术治疗。其治疗路径，尤其对于诸如原发性开角型青光眼这类疾病，曾长期被视为一个类似“三级台阶”的固定序列：通常从药物治疗开始，若控制不佳则考虑激光治疗，若仍不理想再最终过渡到传统滤过性手术。随着临床科学技术的持续发展，我们拥有了越来越多的青光眼控制手段。仍以开角型青光眼为例，近年来涌现的多种MIGS进入临床，已逐步打破了原有的“药物-激光-手术”这一线性治疗模式。这类手术因其微创特性，若能精准选择适宜的患者，甚至可应用于疾病早期。例如，对于因个人原因（如对药物不耐受、依从性差、工作生活限制等）无法长期坚持药物治疗的患者，甚至对于仅使用一、两种药物但眼压仍未达标的患者，我们可以直接考虑采用MIGS。这类手术能够针对患者房水流出的特定阻力部位进行干预，以最小的组织损伤实现有效的眼压降低。

技术的进步使得青光眼的治疗路径不再是一个僵化的序列。临床证据也日益丰富，例如，对于部分开角型青光眼患者，选择性激光小梁成形术作为一线治疗，其在长期眼压控制的效果和患者依从性方面，可能优于初始进行药物治疗。在当代青光眼临床工作中，我们不应再将药物、激光、手术这三种主要治疗方式简单视为一个固定的递进顺序。相反，应根据每位患者的具体疾病类型、分期、目标眼压、全身状况、个人意愿及生活需求等多方面因素，进行灵活、综合的评估与选择。这正是“个性化治疗”的核心理念，旨在为患者提供最具针对性的治疗方案，从而有望获得更优的治疗结局。

《国际眼科时讯》：对于正在学习青光眼专业的年轻医师，您认为他们应该如何平衡对高精尖手术技术的追求与夯实基础诊疗规范之间的关系？

陈君毅教授

在当前的青光眼临床实践中，越来越多新的治疗手段，包括新型药物、不同的固定复方制剂、创新的激光技术以及各类MIGS，正在深刻地改变着我们的诊疗模式。我始终认同我国青光眼领域的先驱葛坚教授所强调的理念：“最基础的才是最重要的”。因此，在青年医师的培养过程中，我认为首要任务是扎实掌握青光眼的诊疗指南。无论是美国的AAO PPP指南、欧洲的EGS指南、东南亚的SEAGIG指南，还是我国2020年版的《中国青光眼诊疗指南》，这些指南所推荐的内容，往往都是基于高级别临床研究证据、最根本、最基础的治疗理论与方法。年轻医师在学习阶段，必须高度重视这些基础理论与知识。只有牢固掌握了基础知识，才有可能进一步安全、有效地涉足更高精尖的手术技术或药物治疗。事实上，当前许多所谓“高新”手术的核心理念与初始原理，例如针对房水流出通路的干预思路，早在数十年前便已提出，其根本的疾病病理生理机制至今未变。

因此，我个人认为，青年医师首先应当深入学习并掌握现有的、基于循证医学的诊疗指南，并熟悉青光眼领域那些有关键性影响的随机双盲对照研究。同时，必须夯实传统治疗技术的基本功，例如：选择性激光小梁成形术、激光周边虹膜成形术、以及经典的小梁切除术等。在这些基础牢牢掌握之后，再进一步学习如房角分离术、各类房角手术（如内路粘小管成形术、小梁消融术等）及青光眼引流装置植入术等更复杂的技术，方能做到循序渐进、事半功倍。

专家简介

陈君毅 教授

医学博士、教授、主任医师，博士研究生导师。中华医学会眼科学分会全国青光眼学组副组长、上海市青光眼学组组长、中国医师协会青光眼专业委员会委员、中国研究型医院学会眼科学分会委员、眼耳鼻喉科医院眼科副主任，青光眼及视神经疾病学组常务副主任。

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