真知“卓”见·线上大查房

聚焦PDR辅助用药

高度近视黄斑裂孔

炎症-肿瘤鉴别

编者按：

会议伊始，两位主席向线上参会同道表示欢迎。主席指出，大查房的价值体现在把病例中的诊疗智慧放到讨论之中，既交流新药物、新技术的临床经验，也直面复杂病例中仍未解决的问题，在一次次推演中完善临床思维。

控制新生血管、减轻手术负担：

生物类似药辅助PDR患者PPV

从围术期管理到疑难鉴别，拆解复杂眼底诊疗决策｜真知“卓”见·线上大查房

王伟教授从PDR的疾病特点谈起。目前，对于已达到手术指征的PDR患者，术前3～7天进行抗VEGF注射，可帮助新生血管消退，减少术中出血和医源性裂孔，为PPV创造更稳定的手术条件。

围绕围术期选药，王伟教授介绍了团队开展的一项前瞻性随机对照研究[1]（图1）。研究纳入88例PDR患者，按1∶1分组，于术前分别接受雷珠单抗生物类似药或融合蛋白类原研药物注射，比较手术时长、术中出血、医源性裂孔、眼内填充物选择以及术后视功能与再出血等指标。

图1.雷珠单抗生物类似药与融合蛋白类原研药在PDR患者PPV术前应用的对比研究设计

结果显示，两组在手术时长、联合白内障手术比例、术中视网膜粘连及出血程度、医源性裂孔发生率和填充方式等方面均无统计学差异；术后1周及3个月的最佳矫正视力、眼压和再出血情况亦相近，随访中未出现眼内炎等严重并发事件。房水细胞因子分析中，两组VEGF-A、IL-8、IL-4及IL-17水平相近，雷珠单抗生物类似药组IL-6水平更低；进一步分析还提示，注射至手术的时间间隔可能影响VEGF及炎症因子的变化，为围术期用药时机的精细化选择提供了线索。

Panel Discussion

陆慧琴教授表示，生物类似药在单纯抗VEGF治疗及PPV围术期应用中已积累了一定真实世界经验。王伟教授团队的头对头研究从手术过程和短期结局两方面提供了直接证据，也印证了生物类似药在围术期的切实疗效。

值得特别关注的是，陆慧琴教授在讨论中专门谈到阿柏西普生物类似药的临床价值：其同样能够达到预期治疗效果，且性价比更具优势；在视网膜静脉阻塞相关黄斑水肿、糖尿病性黄斑水肿及年龄相关性黄斑变性等患者中的实际使用与既往常用药物相比未见明显差异。作为国产阿柏西普生物类似药，QL1207（卓初明®）由此为需要长期抗VEGF治疗提供了兼顾疗效与可及性的选择。

吴荣瀚教授亦结合所在中心对生物类似药的较大规模使用经验表示，目前未见严重不良反应，这些真实世界观察进一步增强了临床应用信心。

PART.02复位、覆盖与结构重塑：

高度近视黄斑裂孔的手术选择

从围术期管理到疑难鉴别，拆解复杂眼底诊疗决策｜真知“卓”见·线上大查房

蒋博教授以3例高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离（MHRD）病例，展示了从内界膜覆盖到替代材料应用的手术思路。此类患眼常伴眼轴延长相关解剖改变，黄斑区既承受玻璃体牵拉，又受到眼球后极部持续扩张的影响（图2）；视网膜黏附与组织愈合能力下降，使视网膜复位与裂孔闭合并不总能同步实现。

图2.黄斑裂孔视网膜脱离的发病机制

第一例患者首次接受内界膜翻转覆盖、自体血固定及硅油填充，视网膜虽复位，裂孔却在短期闭合后再次开放；二次手术取油并联合白内障手术时，改用经处理的晶状体前囊膜覆盖裂孔，术后获得相对稳定的解剖结局。第二例为病程较长、裂孔巨大且伴增殖性玻璃体视网膜病变的患者，术中借助重水压平飘动的视网膜，再行内界膜翻转覆盖及硅油填充。第三例则在重水辅助下保留较大片内界膜，采用平移覆盖并以粘弹剂固定，术后裂孔闭合良好。

3例病例呈现出同一条主线：先让视网膜尽可能回到稳定位置，再根据裂孔大小和可用组织完成可靠覆盖。蒋博教授强调，术式不能单纯只看裂孔是否填上，还需兼顾覆盖组织造成的结构改变和术后中心视功能。蒋博教授以一首诗总结了MHRD的治疗心得：

初定浮萍浪，

再覆补月庭，

双璧云罅合，

终见九霄清。

Panel Discussion

讨论环节中，对于后巩膜葡萄肿明显、单纯内路手术难以解决的患者，刘炳乾教授谈到后巩膜加固或黄斑扣带术的价值：通过从外部抬高并重塑后极部，可减少眼球后壁与视网膜之间的结构失配，使后续眼内操作更接近普通黄斑裂孔手术。

吴荣瀚教授补充，若能获得足够大的宽基底内界膜瓣并完成稳定覆盖，部分患者可采用长效气体和粘弹剂固定，而不必常规依赖硅油或自体血。最终术式仍应服从两个目标：让视网膜稳定复位，并尽可能保留可用视功能。

PART.03当炎症与肿瘤相互伪装：

在矛盾证据中逼近诊断

从围术期管理到疑难鉴别，拆解复杂眼底诊疗决策｜真知“卓”见·线上大查房

林英教授分享了一例难以定诊的双眼疑难病例。患者48岁，先后出现双眼视力下降，前节相对安静，但玻璃体混浊显著；眼底可见中周部多发黄白色病灶，OCT显示视网膜色素上皮呈多发、连绵起伏的隆起。T-SPOT及乙肝相关检测阳性进一步增加了判断难度：影像与病程令人警惕玻璃体视网膜淋巴瘤，而感染背景及炎症指标又提示另一种可能（图3）。

图3.玻璃体视网膜淋巴瘤与葡萄膜炎的鉴别诊断要点

围绕炎症与肿瘤，团队进行了多轮取材和验证。房水IL-10/IL-6比值偏低、IL-6明显升高，头颅MRI未见异常，MYD88及部分基因重排未提供典型支持；玻璃体切除后，病理以T淋巴细胞为主，Ki-67增殖指数较低，回报更倾向慢性炎症。激素冲击后患者双眼视力一度改善至0.5和0.4，但减量后再次下降，玻璃体细胞及眼底病灶仍持续存在并有所增加，使单纯炎症也难以完整解释。

后续玻璃体液cfDNA及脑脊液检测又出现部分异常克隆或突变信号，将诊断重新拉回肿瘤方向，却仍不足以明确指向常见B细胞淋巴瘤或少见T细胞淋巴瘤。与此同时，患者合并结核感染风险及乙肝相关问题，无论启动全身化疗还是长期免疫抑制，都需要慎重评估耐受性与风险。这一病例最棘手之处，正是病程、影像、病理、分子检测和治疗反应彼此不能完全吻合，任何单一结果都不足以成为终点。

Panel Discussion

贾力蕴教授认为，现有证据并不支持典型B细胞玻璃体视网膜淋巴瘤，多项结果仍可由慢性非特异性炎症解释；至于罕见T细胞淋巴瘤，因缺乏典型临床表现和足够经验，尚不能贸然定论。因此，与其把某一次阴性或阳性结果视为盖棺定论，不如继续结合疾病演变复核证据，并由多学科共同决策。

孙大卫教授在总结中指出，面对双眼受累、全身情况复杂且诊断悬而未决的患者，是否启动长期局部或系统治疗，除了疾病名称本身，也要一并权衡全身耐受性、就医负担及预期获益。诊断的严谨与治疗的克制，在此时同样重要。

结语从术前一针抗VEGF，到裂孔上一片内界膜，再到一组互相矛盾的检验结果，这场大查房讨论的是临床里最难落笔的思考：下一步究竟怎么选择。在临床实践过程中，病程反复的患者需要考虑药物经济因素，而复杂视网膜手术的终极追求是形态与功能的平衡。面对难题，答案未必一次就有，但每一次更扎实的判断，都在把治疗带向更合适的方向。

参考文献：

[1]李欢,王伟,刘敏.抗VEGF生物类似药辅助增殖性糖尿病视网膜病变玻璃体切割术的临床观察[J]. 中华眼视光学与视觉科学杂志（中英文）, 2026, 28(07): 522-529.

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