真知“卓”见·线上大查房

聚焦抗VEGF生物类似药

DME长程管理

骨硬化症相关视神经萎缩

会议伊始，两位主席谈到，本期内容横跨抗VEGF生物类似药、眼底血管性疾病以及神经眼科相关疑难病，希望通过不同地域、不同中心专家的经验交流，为临床诊疗提供更多可借鉴的思路。

从循证证据走进真实病例：

生物类似药如何让规范治疗更可及

真知“卓”见·线上大查房｜从黄斑水肿到大理石骨病，寻找眼底诊疗的长期答案

谢君教授从年龄相关性黄斑变性（AMD）的疾病负担讲起。随着人口老龄化加剧，AMD及其他眼底新生血管性疾病所带来的视力损害持续增加。以VEGF-A为核心靶点的抗VEGF治疗已经深刻改变了此类疾病的自然病程，但治疗往往需要多次、长期注射。对于患者而言，疗效之外，经济负担和由此带来的治疗依从性同样决定着最终结局。也因此，生物类似药的价值逐渐从仅仅多一种选择，延伸到能否让更多患者完成足量、规范的治疗。

谢教授重点介绍了雷珠单抗生物类似药与原研药开展的国际多中心、随机、双盲、阳性对照Ⅲ期研究。研究覆盖11个国家、97家研究中心，共纳入666例患者。从最佳矫正视力、黄斑中心凹厚度、新生血管病灶面积，到视网膜内液、视网膜下液等多项指标，两组总体变化趋势接近（图1）；药代动力学、安全性及免疫原性数据也为临床使用提供了进一步依据。

图1. 雷珠单抗生物类似药与原研药的BCVA改善相当

循证证据之外，谢教授将视角落回真实患者。

患者为43岁女性，糖尿病、高血压病史多年，右眼突发视力下降，检查可见大片积血遮挡黄斑，并伴增殖膜等改变。经全身情况调整后，患者接受雷珠单抗生物类似药玻璃体腔注射。首次治疗后，右眼视力由0.01提高至0.5，大片积血明显吸收，黄斑得以重新显露，后续结合药物及视网膜激光光凝维持治疗。此后左眼DME加重，同样接受雷珠单抗生物类似药治疗，完成3针起始治疗后视力恢复至0.8，黄斑结构明显改善（图2）。

图2. 病例1患者左眼经过3针起始治疗的BCVA与CST改变

另一例66岁女性因视网膜静脉阻塞相关黄斑水肿就诊，基线视力仅0.1，OCT可见明显视网膜下液及层间积液。患者需全程自费，治疗的可负担性成为现实问题。应用雷珠单抗生物类似药后，首针治疗视力即提高至0.3；完成3针起始治疗后，视力提高至0.5，黄斑中心凹厚度明显下降（图3），后续结合激光治疗，随访病情保持稳定。

图3. 病例1患者左眼经过3针起始治疗的BCVA与CST改变

两组病例让药物可及性有了非常具体的临床含义：对于需要反复注射的慢性眼底病，患者能否承担并坚持治疗，本身就是疗效链条的一部分。雷珠单抗生物类似药在提供抗VEGF治疗选择的同时，也为需要长期管理、医保额度有限或自费治疗的患者提供了更具可及性的方案。

Panel Discussion

随后的讨论环节中，翁燕教授结合研究数据与病例表示，生物类似药刚进入临床时，医生最关注的仍是疗效与安全性能否经得起验证。头对头研究中多项主要指标与原研药表现接近，为临床建立了更充分的使用信心；与此同时，价格下降对无医保以及需要长期维持治疗的患者尤其有现实意义。

她也特别关注第一例患者治疗后积血快速吸收的表现，并指出，对于这类复杂眼底病，抗VEGF治疗之外还应结合病变本身和其他治疗措施综合判断。最终的药物选择应结合疾病类型、治疗目标、患者经济条件和依从性进行个体化决策。

探求眼底的长治久安：

DME治疗要把“一针有效”延伸到全程管理

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李德爽教授结合阿柏西普同时结合VEGF及胎盘生长因子的作用特点，梳理了其在DME中的治疗依据，并分享所在中心使用阿柏西普生物类似药的真实世界观察。该回顾性数据纳入2025年1月至9月接受治疗的24例DME患者、共31眼。随着规范治疗推进，患者最佳矫正视力在首针后即出现改善，并逐渐趋于稳定；平均黄斑中心凹厚度由基线约478 μm下降至约220 μm（图4），显示出明确的解剖学改善趋势。

图4. 真实世界观察中平均黄斑中心凹厚度结果

其中一例典型患者基线视力0.15、黄斑中心凹厚度453 μm。接受首针阿柏西普生物类似药治疗后，视力提高至0.4，黄斑中心凹厚度下降至276 μm；完成后续治疗后，视力稳定在0.6左右，黄斑中心结构基本恢复，厚度维持在约200 μm，随访过程中未再出现明显反复（图5）。

图5. 真实世界观察中一例典型患者的OCT改变

李德爽教授特别提到，过去一些患者受到药物价格影响，难以完成规范起始治疗，甚至在“一针有效”后即停止治疗，水肿反复最终带来进一步视功能损害。生物类似药降低长期治疗门槛，使患者完成标准治疗方案、提高依从性成为可能。阿柏西普生物类似药所体现的价值，也由一次注射后的解剖学改善，进一步延伸到规范、持续的DME全病程管理。

Panel Discussion

讨论环节中，段雅剑教授结合临床经验进一步指出，面对难治性DME，治疗思路需要继续向病因和机制深入。对于抗VEGF治疗反应不足的患者，应重新评估玻璃体黄斑牵拉、炎症因素以及局灶性血管异常等可能原因，根据具体情况联合手术、抗炎治疗或其他干预。

她同时提醒，传统激光在今天仍有其位置。对于局部囊样扩张动脉瘤等明确病灶导致的顽固性、局灶性水肿，针对性激光光凝依然可以发挥作用。临床真正追求的仍是依据病因组合治疗，让更多患者进一步走向长期稳定。

当视神经遇上“大理石”：

已经失明多年，还要不要追查病因？

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本次查房中，徐晓宇教授带来了一例特殊的病例。患者是一名13岁女孩，5岁开始出现双眼进行性、无痛性视力下降，6岁时视力继续恶化，8岁已经双眼完全失明（图6）。多年检查留下的结论始终集中在“视神经萎缩”，病因始终没有真正明确。

图6. 患者病史

再次就诊时，双眼已经无光感，伴眼球震颤和外斜视，双侧视盘苍白。单看眼部，线索似乎已经走到尽头。徐晓宇教授却关注到了病史细节：这个患者从小反复摔伤、反复发生四肢骨折，还曾接受胫骨和肱骨骨折内固定；全身查体又发现多发牙齿缺损（图7）。

图7. 患者查体情况

于是徐教授转变诊疗思路：视神经周围的结构本身有没有问题？

眼眶CT给出了关键答案：患者颅骨、眶骨及鼻窦骨质广泛增厚、增密，骨髓腔明显减少，双侧视神经管极度狭窄，测量仅约1.1×1.7 mm；前后床突及部分鼻窦正常气化结构也被异常骨质所取代。回看四肢X线，同样可见广泛骨质致密、骨髓腔减少。进一步基因检测发现患者存在 CLCN7基因复合杂合变异，分别来源于父母，家系结果符合常染色体隐性遗传模式。异常骨重塑使骨骼变得致密却更加脆弱，同时不断增生的骨质压迫视神经管，最终造成严重、不可逆的视神经损伤。

于是，反复骨折和骨质致密看似矛盾的两个线索，最终汇聚到同一种疾病——骨硬化症，也称“大理石骨病”（图8）。对于一名已经失明5年的孩子，明确诊断仍然有价值。它可以指导患者未来骨折、贫血、低钙及牙齿等全身问题的管理，也为整个家庭今后的遗传咨询和生育决策提供依据。更重要的是，这个病例重新提出了一个时间窗口的问题：如果在视神经尚处于受压、水肿而未发生完全萎缩的阶段识别疾病，及时评估视神经管减压等干预，部分患者或许仍有保存视功能的机会。

图8. 骨硬化症的致病机制、临床表现、影像特点与鉴别诊断

Panel Discussion

随后讨论时，王红教授认为，这个病例最值得借鉴的地方，是完整而缜密的神经眼科诊断路径。儿童视神经萎缩背后存在脱髓鞘、感染、自身免疫、营养、中毒、遗传及压迫等多种原因，通过病程特征和全身线索逐层排查，才能避免停在表层的视神经萎缩。

她还谈到，罕见遗传病往往跨越多个系统，需要眼科、内分泌科、耳鼻喉科及影像科等多学科共同参与。随着影像学和基因检测的发展，过去只能留下模糊诊断的病例，现在有了进一步追问病因的可能；与此同时，眼科医生对于颅眶影像的识别能力也越来越重要。

钟秀风教授在总结中同样强调，即使疾病已经进入晚期，把病因真正查清仍具有意义。眼睛可能是全身疾病最早打开的一扇窗口，沿着这扇窗口继续追下去，可能改变的不只是一个眼科诊断。

总结

从抗VEGF生物类似药的临床证据与病例应用，到DME的长期治疗策略，再到一例由视神经萎缩追查至骨硬化症的罕见病例，本期讨论覆盖了眼底病治疗与疑难疾病诊断的不同侧面。从规范治疗到追寻病因，每一次复查、每一项检查、每一个看似不起眼的病史细节，都可能让下一步诊疗更加清晰。这也正是真实临床实践病例交流的意义所在。