编者按

视网膜是眼睛中最关键的组织，是形成视功能的根基。视网膜组织移植是一种实验性的方法，自体视网膜移植（autologous retinal transplantation, ART）可作为治疗巨大慢性无症状黄斑裂孔（MH）的首选手术方案。随着手术技术的日臻娴熟，ART手术适应证也在逐渐拓宽。ART手术的理论优势在于移植的视网膜可与周围组织融合，相较于其他惰性组织框架更有可能改善视力预后。在今年的APAO会议上，来自我国国立台湾大学医院的Chung-May Yang教授，详细介绍了ART技术的使用特点、意义以及其发展前景。

视网膜移植术应用现状

视网膜移植术的适应证包括顽固性MH、病理性高度近视MH性视网膜脱离(MHRD)、黄斑中心凹旁组织缺损、年龄相关性黄斑变性。视网膜内界膜（ILM）、晶状体囊膜、视网膜神经感觉层（NSR）、羊膜、视网膜色素上皮层（和/或）脉络膜 （和/或）NSR是常见的移植材料。自Kelly和Wendel于1991年描述了修复MH的原始手术原理以来，修复MH的方法一直在不断完善。据1997年报道显示，去除ILM可有效预防MH复发。而针对去除ILM的顽固性MH，Chung-May Yang教授认为也可通过移植游离的ILM皮瓣、晶状体囊膜、羊膜和NSR进行治疗。采用自体视网膜神经上皮层移植治疗顽固性MH，相较于其他材料有一定的优势：

首先，截取面积与MH大小基本吻合的视网膜神经上皮层组织填塞到MH中，在裂孔中形成相对封闭环境，通过RPE主动转运功能，将视网膜下液体转运至裂孔外，视网膜恢复贴附，促进裂孔闭合。
其次，所截取的视网膜神经上皮层含丰富的毛细血管网，相对于ILM和晶状体囊膜，可以更好地与周围视网膜组织愈合。
第三，所填充的视网膜神经上皮层与周围视网膜厚度接近，更有利于解剖结构的恢复。而ILM及晶状体囊膜在填充过程中，如果填塞过少，可能从裂孔中脱离；填塞过多，则会形成“山峦”样拱形结构，对手术后裂孔的愈合不如视网膜神经上皮层。

Moysidis等人在2021年发表了关于自体视网膜移植术治疗难治性MH和MHRD的术后结果。研究表明，术前原发性MH有35例（27%）、难治性MH76例（58%）、MHRD19例（15%）。术后MH闭合率达89%，MHRD闭合率95%（其中68.4%完全闭合；26.3%小偏心闭合）。该研究证实了ART应用于复杂性MH的有效性。

ART技术特点

ART操作过程中的要点：

手术使用的是常规25G系统，在前膜或者后膜移除后，注入全氟化碳液体 (PFCL)来重新黏附稳定后部视网膜；
眼内电凝术（Endodiathermy）用来标记视网膜切除区域（容易到达的部位/周围视网膜切除术部位）；
用眼内微型剪刀获得NSR，要求其面积要大于MH；
术中穿过PFCL，用钳子将移植物送至MH处；
游离皮瓣被放置在MH上或邻近位置后，再一次注射PFCL；
取出视网膜神经上皮层处予以激光光凝，植入视网膜神经上皮层裂孔处不予激光光凝封闭；
手术后保持俯卧位1周。

研究案例分享

Chung-May Yang教授分享了其团队所做的一项研究。该研究中包含了7例复杂性视网膜脱离，其中有6例是没有足够ILM尚存的复发性网脱，1例巨大MH，1例大范围的黄斑前膜（ERM）/增生性玻璃体视网膜病变（PVR），并且这些病例都不适用ILM移植术。追踪随访结果显示，以上病例使用ART手术后，视力得到了提高。该研究也进一步证明了ART手术的实用性、可行性和有效性，这对于未来眼底病临床指导具有重要意义。

从此研究案例中再次分享了三点术中操作技巧：第一，镊子直接从平衡盐溶液层（BSS）到PFCL层，最后到达视网膜表面；第二，放置后的NSR皮瓣处于浅接触，需要PFCL去覆盖其表面，使得游离的NSR能到达视网膜表面并处于PFCL层之下；第三，MH边缘需修整，可以更好地插入皮瓣。

小结

ART技术联合PFCL适用于难治性黄斑疾病ART。该术式下，获取视网膜移植组织、关闭MH、解除玻璃体牵拉，可在一次手术内完成。其在功能上的优势需进一步深入研究。总体来说，ART是一项能够有效修复非典型、复发性和复合性视网膜脱离相关MH的手术技术。虽然它较为复杂，但大多数情况下能带来良好预后，具有广阔的发展和应用前景。

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