"入选门槛"背后的隐忧：试验结论，离真实患者有多远？

目前用来指导临床的循证证据，几乎全部来自随机对照试验（RCT）。但丹麦学者 Peter Elmegaard Junior 团队的一项系统综述[1]提出了一个尖锐的问题：这些试验筛选出来的患者，和真实世界的 DME 患者，真的是同一群人吗？

该综述检索了 15 个文献数据库（截至 2025 年 10 月 14 日），最终纳入 21 项评估玻璃体腔抗 VEGF 治疗 DME 的 RCT，共覆盖 7320 例患者的 7353 只眼。研究者发现，这些试验普遍设置了严格的入选门槛：视力需在 20–39 至 55–85 个 ETDRS 字母之间、要求特定的视网膜形态与最小中心凹厚度，并大量排除合并症患者。

最常见的排除标准包括：既往激光光凝（90.5%）、既往眼内手术（90.5%）、既往糖皮质激素使用（85.7%）、活动性眼内炎症或感染（81.0%）、既往抗 VEGF 治疗（76.2%）、卒中或心肌梗死病史（71.4%）、增殖性糖尿病视网膜病变（66.7%）以及未控制的高血压（61.9%）。

这提示我们，注册试验的证据外推性可能被高估了——真实世界中的 DME 患者往往病情更复杂、合并症更多，而他们恰恰是临床中最需要被"个体化"对待的人群。

18 岁，是不是筛得太晚？——1 型糖尿病儿童的糖网之问

如果说 DME 是"成人问题"，那么葡萄牙学者 Joana Pargana 团队的研究[2]则把警钟敲向了更年轻的人群。这项来自里斯本一家三级多学科糖尿病转诊中心的回顾性纵向队列研究，纳入了 554 例 18 岁前至少接受过一次视网膜筛查的 1 型糖尿病患者，随访共 4040 人年。

结果显示，17 例（3.1%）患者在 18 岁前即已发生糖尿病视网膜病变（发病率为 4.2/1000 人年），其中 11.8% 的病例竟发生在糖尿病病程 5 年之内。DR 的累积发病率在病程 10 年、15 年时分别达 2.6% 和 14.7%；确诊 DR 的中位年龄为 16 岁（IQR 16–17），对应中位糖尿病病程 12 年（IQR 10–13）。

更关键的风险信号来自血糖控制与起病年龄：平均 HbA1c 每增加 1%，DR 风险独立增加 29%（校正 HR 1.29，95%CI 1.02–1.65，P=0.037）；而糖尿病确诊年龄越大，DR 风险也越高（校正 HR 每岁 1.99，95%CI 1.31–3.04，P=0.001）。

研究者据此提出：早发 DR 进展为"威胁视力型 DR"的风险更高，儿童与青少年糖尿病人群需要更早、更密的筛查与监测。这一结论与近期儿科筛查指南的更新方向一致，也为临床敲响了"不要等、不要漏"的提醒。

从"固定剂量"到"干性视网膜"：地塞米松植入物的个体化之路

当治疗药物日益丰富，下一个问题自然是：能不能根据每个患者的反应，定制随访与再治疗的节奏？

法国学者 Sarah Touhami 团队对一项比较地塞米松玻璃体腔植入物（DEX-I，固定 5 个月方案）与雷珠单抗（前 6 个月每月负荷、后按需 PRN）的 RCT 进行了事后分析[3]，逐月量化了视网膜内积液（IRF）、视网膜下积液（SRF）、高反射灶（HRF）、中心视网膜厚度（CRT）及外层视网膜完整性（ELM/EZ）等 OCT 生物标志物。

结果显示，基线积液负荷是后续积液持续与复发的最强预测因子：基线 SRF 体积越大，SRF 复发越早（每标准差 HR 1.43，95%CI 1.02–2.00，P=0.037）；在 DEX-I 组，基线 SRF 体积可预测第 5 个月的 SRF 持续（OR 每 +0.1 mm3 2.24，P=0.003，AUC 0.84），基线 IRF 体积则可预测临床意义的 IRF 反弹（OR 每 +0.5 mm3 1.87，P<0.001，AUC 0.89）。相比之下，外层视网膜结构标志物并非短期积液动态的主要驱动因素。

基于此，研究者提出了一个按基线积液负荷分层的再评估时机算法——积液多者提前复查、及早干预，积液少者可以安心拉长间隔。

这标志着 DME 地塞米松治疗正从"僵化的一刀切固定方案"，迈向"生物标志物驱动、患者量身定制”的策略，以维持干性视网膜为目标。通过预测液体复发并尽量减少可避免的波动，OCT引导的DEX-I再治疗有望更有效地保护视网膜完整性并优化长期功能结局，开启DME精准、主动治疗的新时代。

对积液"零容忍"：持续性视网膜下积液，正在偷走视力

"有一点积液，问题不大"——这是临床中常见的心态。但西班牙学者 Patricia Udaondo Mirete 团队的研究[4]给出了截然不同的警示。

这项对同一 RCT 的 12 个月事后分析（2643 次可评估访视）按积液动态表型将患眼分为三类：SRF 持续存在（persistent）、间歇波动（intermittent）、以及持续无积液。结果令人警醒——尽管持续性 SRF 并不常见（DEX-I 组 7.7%、雷珠单抗组 5.8%），但它与外层视网膜的不可逆损伤密切相关：校正后，持续性 SRF 导致椭圆体带（EZ）完整性显著下降 36.3%（95%CI -59.5 至 -13.0，P=0.002）、外界膜（ELM）完整性下降 29.3%（95%CI -48.7 至 -9.8，P=0.003）。

功能层面的代价同样清晰：12 个月时，完全无 SRF 者平均增益 +7.4 个字母，间歇性 SRF 者 +6.2 个字母，而持续性 SRF 者平均损失 -4.0 个字母（组间 P=0.040）。这一效应主要由 DEX-I 组驱动（P=0.008）。

更值得注意的是，研究者发现：早在第 3 个月的 OCT 信息，就已能预测第 12 个月的外层视网膜损伤（AUC 0.81），此后预测能力仅微弱提升。这意味着存在一个"早期治疗窗口"——若在此窗口内实现并维持积液控制，或可避免不可逆的视网膜损伤。作者据此提出对残余积液、尤其是视网膜下积液采取"零容忍"策略。

"机会之窗"的分子顺序：积液 → ELM → EZ → 视力

如果说上一项研究回答了"要不要早治"，那么意大利学者 Marco Lupidi 团队的研究[5]则回答了"为什么必须早治"。

这项基于同一 RCT 的逐月滞后（lagged）分析，揭示了 DME 中 OCT 生物标志物之间存在一条清晰的时间因果链：较高的当月 IRF 负荷独立预测下个月更差的 EZ 完整性（β=-0.07，P=0.048）；从积液量中位数升至上四分位数，对应下月 EZ 完整性下降 1.5–2.0 个百分点，在积液极端水平时可达 4 个百分点。

更重要的是，ELM 完整性是下月 EZ 完整性的显著正向预测因子（P=0.004），支持"ELM → EZ"的定向损伤序列；而 EZ 完整性又独立预测下月视力（P=0.014），ELM 对视力的直接作用在纳入 EZ 后减弱，提示部分中介效应。

换句话说，一条"持续性视网膜内积液 → 外界膜破坏 → 椭圆体带损伤 → 视力丧失"的级联通路被清晰勾勒了出来。关键在于，一旦外层视网膜完整性受损，短期功能恢复的空间就变得有限——这再次印证了"时机与持续性与选药同等重要"。值得注意的是，在校正结构动态后，治疗分组并非短期外层视网膜完整性的独立决定因素，提示决定结局的是生物学反应，而非"方案标签"。

除了 DME 的精细管理，EURETINA 2026 还带来了一项来自大规模真实世界筛查的流行病学证据[6]。瑞士学者 Jörg-Christian Kirr 团队在德国、奥地利、瑞士开展的大型社区视网膜筛查项目中，分析了 2022 年 7 月至 2026 年 3 月间接受标准化筛查的 325349 名个体（平均年龄 53.3±15.0 岁），其中 254721 名无其他视网膜异常的无症状者被纳入分析。

结果显示，孤立性视网膜内斑片状出血（IBRH）的检出率为 2.1%（5291/254721）。回归分析发现，年龄越大（OR 每岁 1.035，P<0.001）、男性（OR 1.37，P<0.001）以及血压升高（OR 1.32，P<0.001）均与 IBRH 风险增加显著相关；而"距上次眼科检查超过两年"则未显示统计学显著关联（OR 1.01，P=0.054）。

这一发现为人群筛查中偶然检出的视网膜出血提供了流行病学参照，并提示 IBRH 可能与系统性血管危险因素存在潜在关联——眼底，或许是全身血管健康的一扇窗口。

总结：精准、主动、及早——糖网管理的新坐标

纵观 EURETINA 2026 上这 6 篇自由论文，一条清晰的主线浮出水面：

其一，证据要"接地气"。严格的入选标准让试验结论可能偏离真实世界的患者，提示我们在解读循证证据时保持审慎，也呼唤更具代表性的真实世界研究。

其二，筛查要"往前走"。儿童青少年 1 型糖尿病患者的糖网可早至病程 5 年内发生，早期、规律、密切的筛查监测是防盲的第一道关口。

其三，治疗要"精准化"。无论是地塞米松植入物还是抗 VEGF，生物标志物驱动的个体化再治疗正取代僵化的固定方案；对积液、尤其是视网膜下积液的"零容忍"，有望保护外层视网膜完整性、转化为更优的长期视力。

其四，时机要"抢窗口"。积液破坏视网膜存在一条可被 OCT 早期捕捉的级联通路，越早实现持续干性，越能守住不可逆损伤的防线。

从"固定、被动"走向"精准、主动"，这不仅是 DME/DR 治疗理念的一次跃迁，更关乎每一位糖尿病患者能否守住清晰视界。我们期待这些来自 EURETINA 2026 的前沿探索，早日落地为临床可及、患者可感的精准照护。

参考文献

1. Peter Elmegaard Junior, et al. Eligibility Criteria in RCTs of Anti-VEGF therapy for Diabetic Macular Edema: A Systematic Review. free paper. Euretina 2026.

2. Joana Pargana,et al. Diabetic Retinopathy in Type 1 Diabetes in Individuals Under 18 Years of Age: A Retrospective Cohort Analysis - Are we screening too late? free paper. Euretina 2026.

3. Sarah Touhami, et al. From Fixed Dosing to Dry Retina: OCT-Guided Personalization of Dexamethasone Implant Therapy in Diabetic Macular Edema. free paper. Euretina 2026.

4. Patricia Udaondo Mirete, et al. Zero Tolerance to Fluid: Persistent Subretinal Fluid Drives Outer Retinal Damage and Vision Loss in Diabetic Macular Edema. free paper. Euretina 2026.

5. Marco Lupidi,et al. A Window of Opportunity in Diabetic Macular Edema: Temporal OCT Biomarkers Reveal the Urgency of Early, Sustained Fluid Control. free paper. Euretina 2026.

6. Jörg-Christian Kirr, et al. Prevalence and Associated Factors of Isolated Intraretinal Blot Hemorrhages in a Large Population-Based Retinal Screening Cohort. free paper. Euretina 2026.

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