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——中国之声眼科系列栏目
程钢炜教授
北京协和医院
二氧化碳激光辅助深层巩膜切除术（CLASS)是一种改良型非穿透性的抗青光眼手术，于2007年由国外学者首次报道，2015年引入我国。近日，北京协和医院程钢炜教授在青光眼国际权威期刊J Glaucoma发表了改良CLASS手术治疗POAG和假性剥脱综合征两年效果的文章，引起了学术界的热议。为此，《国际眼科时讯》特别邀请程钢炜教授分享了改良CLASS手术的关键和难点，也对中国青光眼治疗的未来提出了自己的期许。
改良CLASS手术：是趋势，也是未来
追溯到2015年，CLASS手术在中国还是一个比较陌生的名词。其前身NPDS即非穿通青光眼手术虽然已经为我国青光眼医生了解，但认为它的学习曲线比较长，容易出现并发症，且不能够标准化，不同医生治疗的效果可能有很大差异，因此造成了很大的争议。CLASS手术最初的理念是简化版本及标准化版本的NPDS手术，从以色列引入中国后，以北京协和医院为代表的一批国内三甲医院迅速开展该治疗，经过五年的研究和临床实践，发现CLASS手术优势不仅在于标准化，更在于提供了一个良好的手术通路平台：
首先，CLASS手术可以更好的围绕Schlemm管区域进行相关的手术操作，其对Schlemm管及比邻深层巩膜的充分暴露，便于联合进行其他相关处置；
其次，CLASS也更容易把房水引入到深层，实现通过睫状体脉络膜上腔降低眼压的理念；
因此，长远来看，CLASS手术具备很好的前景。
程教授指出，改良CLASS手术是未来的趋势之一，它适用于中国人群，可以获得长期稳定的降压效果，且很多患者的术后眼压可以长期将至10mmHg水平。两年的研究成果表明，对于严重的原发性开角型青光眼，改良的CLASS手术可以维持60%的完全成功率，以及将近90%的有效成功率。换言之，60%以上的患者可以不用任何降眼压药就可以把眼压降低到理想水平，而接近90%的患者可以通过一种或者两种降眼压药，把眼压长期维持在安全的目标眼压水平，这个结果对于我国视功能损害严重的开角型青光眼患者不啻为一个福音。
改良CLASS手术：改良了什么，为什么？
一种外来的手术理念引入国内，成为适合中国青光眼患者群体的治疗方案，往往要进行一定程度的变化和改良。中国青光眼患者具有前房结构拥挤、眼表欠健康、顽固性高眼压和术后易瘢痕化等特点，因此有必要通过术式调整减少CLASS术后常见并发症如周边虹膜前粘连或虹膜嵌顿的发生，并提高手术远期的成功率。程钢炜教授的团队通过五年实践，在改良和拓展CLASS手术方面进行了大量卓有成效的工作。
程教授介绍，CLASS手术引入中国时，原本的预期定位和目标人群与实际情况不完全匹配，且缺乏相应的权威指南指导具体流程和围手术期管理等内容。在这种情况下，我国青光眼医生并未放弃，对CLASS手术重新进行本土化设计，经历了大量的临床实践，最终实现从术前准备，围手术期管理、手术操作三大部分的本土化、标准化改良。
①例如眼前节结构拥挤的问题，经过大量的临床实践，我国眼科工作者最终确定，联合激光周边虹膜成型和/或激光周边虹膜切除，是目前为止最有效的降低国人经CLASS手术后虹膜出现并发症的预防措施。
②再如巩膜池的制作，欧洲CLASS手术方案对于巩膜池的制作相对比较随意，但在我国，随意的巩膜瓣往往与瘢痕化、巩膜瓣消失、眼压失控等一系列问题联系在一起，必须要根据中国的本土化情况来拟定一个适应中国人的整个改良方案。因此，我国学者探索出如何制作足够深度和空间的规则巩膜池，消融巩膜池和Schlemm管外壁后，需要继续消融小梁网-狄氏膜区域，增加房水引流的面积，减少房水引流的阻力，远期可以获得更好的降压效果。长期实践结果表明，这样的操作可以进一步维持巩膜池的形态，有利于房水外引流。更重要的是，术后如果患者进行补充性的房角激光（LGP）治疗，不但安全性高，更利于远期进一步增加房水引流。
③巩膜瓣的缝合问题也是国际青光眼手术争论的焦点问题，程教授介绍，团队现在主张在CLASS手术巩膜池制作之后，关闭巩膜的时候进行可调整缝线的缝合。因为有些患者需要把巩膜瓣做的比较薄，如果不缝合，术后一段时间巩膜瓣会发生卷缩，不利于巩膜池的长久形成，而手术眼的区域也可能发生炎性反应，炎性因子通过巩膜瓣的间隙进入巩膜池底，不利于巩膜池的长期维持，早期把它变成一个密闭的空间至关重要，将巩膜瓣进行紧密缝合有利于维持巩膜瓣和巩膜池的形态。10~14天之后，建议将缝线拆除，可同时保留部分浅层引流。
改良CLASS手术的学习曲线：如何迅速掌握？
程教授指出，CLASS和其他的非穿透性手术的基本原理一致。不同的是，CLASS手术不但需要兼顾手术和激光，在手术细节上更是有很多细微的要点。
首先，改良CLASS手术打开Schlemm管的方式，与以往“土工掘进”——做一个浅层巩膜瓣，再做深层的巩膜切除，顺着最深层的区域一直向前前行分离，分离到位打开迥然不同，CLASS手术采取的是“垂直打井”的方法，深层次的巩膜不是用刀切除，而是被激光垂直消融，因此对手术的精准度提出了更高的要求。
其次，CLASS手术要制作一个标准的5×5毫米的巩膜瓣，就意味着相关的区域结膜的打开区域要大，止血要充分，要在一个更大的面积上做一个非常平整，均匀厚度规模的巩膜瓣。
第三，根据中国的改良方案，不仅要消融巩膜池，还要进一步消融小梁网-狄氏膜区域，从而增加房水向外流出。因此对于青光眼手术医生来说，不但要求精准的解剖结构的辨析能力,也需要扎实到位的手术操作技术。
改良CLASS手术的价值：符合国情，适应需求
在过去，小梁切除术是经典的青光眼手术，如果小梁切除手术失败，则进一步选择引流阀植入手术，这两类手术占据了青光眼手术超过半壁江山。然而，经典的手术也存在安全性隐患，且个体的有效性差异较大，例如传统的小梁切除手术术后感染、浅前房的问题，引流阀手术引流阀包裹、排异、角膜内皮损伤等问题，都在一定程度上增加了手术失败的概率，也对新型青光眼手术的进一步开拓提出了现实需求。
在这样的背景下，国内外青光眼的手术的设计、发明和改良层出不穷。2005年以后，各种各样的MIGS手术进入视野。目前，全世界范围内大约有15种左右的MIGS手术，一方面体现了青光眼领域日新月异的活跃进展，另一方面也体现了MIGS手术的人文理念——以更小、更精准的操作降低患者的眼压。但是由于创伤较小，MIGS手术是降压效果也相对较弱和不确定。因此目前国际上对于MIGS手术的总体适应证定位还是针对早中期青光眼。然而，我国的大量青光眼患者都属于中晚期青光眼，往往术前长期滴用三种甚至更多的降压药，眼压仍然失控，视野也已经受到很大的损害。因此，兼具良好的安全性及足够的降压效果的青光眼术式，是有必要被推广的。在这种条件下，CLASS手术具有天然的优势。
青光眼的未来：靠每一位医生的双手创造
近期，国际和国内眼科杂志和眼科会议上逐步出现了一种声音，即对于难治性青光眼，包括儿童青光眼等，深层引流手术可能存在非常值得期待的前景。未来青光眼手术发展方向除了精准化之外，把房水引流到深层来降低眼压具有极大的现实意义。因为理论上，从人类的进化学角度来讲，人体表面的结构通常具有很强的防御再生能力，因此青光眼手术开辟的浅层通道更容易发生堵塞和瘢痕化愈合等问题。然而，人体深层结构内环境往往相对稳定，制造的深层通道维持稳定通畅的可能性会更高。通过国内外的一系列难治性青光眼手术病例报告，也间接支持着这一观点。
程教授建议，作为一名资深的青光眼医生，面对新的手术术式不应盲目应用、轻下定论，应当冷静独立思考，对手术疗效进行个体化分析。开发引进新的手术技术只是起点，所谓“真金不怕火炼”，经过漫长的学术研究、争论、改良和消化过程，正确的观点终究会显示出自己的价值，并在反复的打磨中日益完善。在没有经过充分的研究和实践前，过早的评价是有很大风险的。而作为年轻的青光眼医生，最重要的是有勇气去坚持自己认为正确的东西，排除压力和干扰，做学术上和医学上正确的事，逐步提高自己的手术技能和临床经验，踏实完善自身。
最后，程教授强调，作为一名眼科工作者，应当脚踏实地，真正地将研究工作做踏实、做具体，而不必刻意回避学术争议或批评，展现事实和证据，最终才能赢得国际同行的重视和尊重。
附：程钢炜教授《ModifiedCO2Laser-assistedSclerectomySurgeryinChinesePatientsWithPrimaryOpen-AngleGlaucomaandPseudoexfoliativeGlaucoma:A2-YearFollow-upStudy》文献原文
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Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.