编者按：随着医学水平发展及患者对术后视功能要求的提高，白内障手术已逐渐演变为屈光性白内障手术，摘除混浊晶状体同时矫正角膜散光并控制手术源性散光，对改善患者术后视功能具有重要意义1。为了尽可能提高白内障患者的术后视觉质量，国内外学者对白内障合并低度规则性角膜散光的矫正日益重视2。本期我们有幸邀请到温州医科大学附属眼视光医院李瑾教授，就低度角膜散光对视觉质量的影响及其精准矫正进行了深入探讨。
低度规则性角膜散光，应矫尽矫
散光是一种常见的屈光不正，生理条件下，由于眼球在不同子午线上的屈折力差异，使平行光进入眼内后无法聚焦在一个点，点物不能成点像，影响全程视力。散光可分为规则性散光和不规则性散光。规则性散光，指的是角膜或晶状体的两个主要经线的弯曲度（屈折力）不同，而且最高和最低屈折力的子午线相互垂直，属于低阶像差，对视觉质量有一定影响，影响视物清晰度（图1）。临床研究表明3，白内障患者中，晶状体引起的散光可以通过晶状体摘除术去除，而0.75D及以上的规则性合成角膜散光（即角膜前后表面散光及手术切口诱导散光的矢量合成值），无论是顺规还是逆规，可以通过 Toric人工晶体植入等方式进行矫正，提高患者的视觉质量。
李瑾教授指出：
其一，规则性的低度合成角膜散光可尽量矫正，尤其逆规性应当应矫尽矫；对于同一度数的散光，逆规散光相比于顺规散光更容易造成视疲劳和视觉质量异常。
其二，不规则的低度角膜散光，易有测量误差，若进行矫正容易适得其反。
图1. 低度散光对视觉质量的影响模拟图
散光的测量
工欲善其事，必先利其器
临床上角膜散光的测量主要涉及以下四个方面：
第一，角膜曲率测量；
第二，角膜散光规则性评估；
第三，角膜后表面散光测量；
第四，角膜不同直径环，不同区域及不同参考点的散光评估。
工欲善其事必先利其器，低度角膜散光的精准测量，需要充分利用这四个方面来进行评估。进行Toric散光人工晶体植入术，必须具备前两个维度，若包含角膜后表面散光则效果更佳。（临床常用的角膜散光测量方法见图2）
图2. 角膜散光的常用测量方法
李教授认为，低度规则性角膜散光的矫正，精准测量尤为重要。若测量不准确，则难以达到矫正效果。
第一，测量技术团队的培训乃重中之重。测量人员需有一定的理论知识及丰富的临床测量经验。例如翻开眼睑时不能压迫眼球，否则散光测量会有偏差。
第二，重视患者眼部情况。重点评估泪膜质量、近期角膜接触镜配戴史、眼位等，以上均有可能影响散光测量的结果。
第三，设备的选择非常重要。应根据患者角膜散光特点选择相对应的测量设备，如角膜特别扁平或角膜特别陡峭的患者，不建议选择手动角膜曲率计。
第四，分析与评估至关重要。例如，临床上大部分患者双眼散光为对称性，若双眼测量结果偏差较大，应该重新测量。
屈光预测准确性
测量公式的选择是大学问
屈光预测精准性包括球镜度数和散光T值的屈光预测准确性。李瑾教授指出，目前临床常用的球镜度数的计算公式如haigis、SRK/T公式等。对于正常眼，任何公式误差均不会太大，但对于眼部生物学参数较异常眼，例如过长或过短眼轴，过平或过陡角膜，公式的选择则至关重要。近期一些研究报道显示kane和EVO以及Barrett UⅡ等公式4在所有眼轴中屈光预测性相对较好。
散光T值的计算，要考虑角膜前后表面散光，临床上常用爱尔康网站提供的Barrett toric计算器5，它还能够同时考虑有效人工晶状体位置、手术源性散光以及球镜度数，让T值计算更为精确6。同时，白内障患者的角膜散光矫正时也要将年龄相关性的改变纳入评估中。
后记
在精准屈光性白内障手术时代，任何影响眼部屈光状态的因素都将影响患者的术后视觉质量，散光便是其中影响术后视觉质量的主要因素之一。对于规则的低度角膜散光，应当精密测量、精准计算；尤其逆规散光，应矫尽矫，使患者获得更舒适、持久的视觉品质，重享清晰视界。
专家简介
李瑾 教授
主任医师、硕士生导师、 博士
现任温州医科大学附属眼视光白内障专科副主任，毕业于复旦大学，美国贝勒医学院博士后，从事眼科工作20余年，专业方向白内障，发表SCI文章20余篇，主持国家自然基金、浙江省自然基金、温州市科技局基金等
参考文献
[1]李志锑.超声乳化手术与小切口非超声乳化手术治疗白内障临床疗效比较[J].养生保健指南,2021,(5):258.
[2]傅亚娜,赵于渔,胡曼, 等.Acrysof Toric人工晶状体植入矫正低度角膜散光的效果[J].中华眼视光学与视觉科学杂志,2019,21(4):252-258. DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2019.04.003.
[3]杨勇,唐雪珊,李丽丽.两种不同切口超声乳化术对合并低度角膜散光白内障患者的角膜散光和视力的影响[J].眼科新进展,2019,39(6):557-560.
[4]王杰.六种公式对人工晶状体度数计算的准确性分析[D].温州医科大学,2017.
[5] Abulafia A, Hill WE, Franchina M, Barrett GD. Comparison of Methods to Predict Residual Astigmatism After Intraocular Lens Implantation. J Refract Surg. 2015 Oct;31(10):699-707. doi: 10.3928/1081597X-20150928-03. PMID: 26469077.
[6] Ferreira TB, Ribeiro P, Ribeiro FJ, O'Neill JG. Comparison of astigmatic prediction errors associated with new calculation methods for toric intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 2017 Mar;43(3):340-347. doi: 10.1016/j.jcrs.2016.12.031. PMID: 28410715.S
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Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.