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李志坚教授: 伴有后囊缺损的白内障术中晶状体囊膜的处理策略

2021-07-31 17:46:00
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编者按:随着诊疗技术的发展和白内障手术的不断改进，白内障超声乳化联合人工晶状体植入术在临床中的应用也越来越多。其中伴有后囊缺损的白内障手术是白内障手术中较为特殊的一种，术中晶体后囊膜破裂的几率较高，囊膜并发症多而复杂。如何更好地提高这类患者的人工晶状体一期植入成功率？如何有效控制术中后囊破裂？哈尔滨医科大学附属第一医院李志坚教授带来了伴有后囊缺损的白内障术中晶状体囊膜的处理策略和经验总结，在此与眼科同道共享，以期更好地服务于白内障患者。

言简理尽，叙伴有后囊缺损的白内障的“前世今生”

伴有后囊缺损的白内障是一种极为罕见的先天性白内障，其特点是在后囊中心出现界限分明的圆盘、花瓣状或不规则形混浊，伴有或不伴有晶状体皮质混浊。对于伴有皮质混浊的患者，术者术前不能预知后囊膜是否存在缺损，且常规的白内障手术亦存在囊膜破裂和玻璃体脱出的风险，术中晶体后囊膜破裂的几率较高。据相关文献报道，伴有后囊缺损的白内障出现后囊膜破裂的概率在15%—26%之间。其发病机制与玻璃体动脉残留或原始玻璃体残留有关。患者常于成人后发病，后囊发育异常，如后囊膜薄弱或缺损，患者自觉畏光或有闪光感。

分星劈两，述伴有后囊缺损的白内障手术的处理策略

李教授强调，对于伴有后囊缺损的白内障患者，术前检测至关重要，患者是否存在后囊膜缺失决定了手术设计及术前准备的方向；要预判术中可能存在的危险，并向患者和家属交代术中、术后的危险性，包括后囊破裂、玻璃体脱出、晶状体植入困难及术中可能要行玻璃体切除术、晶状体悬吊植入等，取得家属和患者的理解与配合。李教授总结了伴有后囊缺损的白内障手术常见的处理策略：

1. 麻醉：术中可能会出现后囊破裂、玻璃体脱出等风险，手术时间可能较长，所以要根据术者的经验和熟练程度选择适合术者和患者的麻醉方式。

2. 前囊撕开：术中存在后囊破裂和玻璃体脱出的可能，故前囊撕开的直径不可太大，以防后囊破裂过大，囊袋内不能植入晶状体，此时晶状体可以植入睫状沟内。

3. 水分离和水分层：伴有后囊缺损的白内障术中的水分离技术是手术的关键步骤，由于后囊可能存在缺陷，后囊膜可能较薄，为防止后囊在水的冲击下破裂，可不做水分离，只做水分层，即分离表层核与核，留下一层皮质保护后囊。另外还要注意，水分层时注水速度要慢，压力不要太大，同时观察后囊变化。

4. 晶状体核处理：参数选择应根据术者的技术和经验来确定，原则上手术应该在低灌注、低负压、低水流的情况下完成。一般灌注瓶不超过75 cm，负压控制在10 mmHg左右，水流量维持在25 ml/min，目的是维持前房稳定性，减少流体流动对后囊产生的压力，防止后囊破裂的发生。

5. 皮质处理：注吸皮质时要保持前房稳定，动作轻柔。皮质吸除后，如后囊中心仍有少许皮质残留，可用玻璃酸钠粘弹剂轻轻分离，避免由于抛光造成后囊膜破裂。

6. 人工晶状体选择：如后囊破裂口不大，可将人工晶状体植入囊袋内；如后囊破裂口较大，则将人工晶状体植入睫状沟内。这就要求术者撕囊时要控制撕囊直径的大小，防止前囊膜裂开。人工晶状体也应选择直径较大的；若后房人工晶状体不能正常植入，可行人工晶状体悬吊术。

最后，李教授总结到，对于伴有后囊缺损的白内障患者，不仅术前要充分散瞳检查，有条件的医院术前应通过前节OCT检查后囊膜的状态；术中更应谨慎小心，通过不做水分离和后囊抛光，轻柔水分层，按照低灌注、低水流、低负压的原则乳化核，应用原位碎核技术等措施减少或防止后囊破裂。这需要眼科医生不断地探索学习、总结经验，为患者带来更好的手术效果。

专家简介

李志坚教授

主任医师，教授，医学博士，留美博士后，博士生导师，眼科三病房主任。从事眼科临床工作近30年，累计开展白内障手术近6万例。技术专长为白内障、青光眼的手术治疗。尤其在复杂白内障的诊断和治疗方面有独到的见解。在美国耶鲁大学做访问学者1年。主持国家自然科学基金1项，黑龙江省自然科学基金项目2项，中国博士后基金2项，哈尔滨市科技局优秀学科带头人项目1项，教育部和省政府科技进步奖4项、省卫生厅科技进步一等奖4项、曾发表专业学术论文40余篇，其中SCI收录17篇。十一五、十二五研究生、本科生规划教材编委。首届“龙江名医”获得者。

社会兼职：

中华医学会眼科专业委员会白内障学组委员；

中国医师协会眼科专委会白内障学组委员；

中国中西医结合委员会眼科学会委员；

黑龙江省眼科医疗质量控制中心副主任；

黑龙江省中西医结合眼科专业委员副主任委员

黑龙江省眼科专业委员会白内障学组副主任委员；

黑龙江省医师协会眼科专业委员会副主任委员；

美国眼科学会会员；

眼科未来领袖（LDP）培训计划成员；

国家自然科学基金评审专家