编者按:后囊膜破裂（Posterior Capsule Rupture，PCR）是白内障手术中最常见的并发症之一，多为术中操作不当或患者生理病理变化导致。PCR除影响手术进程如人工晶状体植入，还会引起一系列术中、术后并发症，如晶状体核或碎片掉入玻璃体腔、视网膜脱离、黄斑水肿、人工晶状体脱位等，严重影响患者术后视功能的重建[1]。引起术中PCR的原因很多，包括患者、术者、设备等相关因素以及术中因素[2]。术前明确已存在的或具有危险因素、高度怀疑PCR的情况，如先天性后囊膜发育异常、后极性白内障、明确外伤史或可疑手术因素等，其术前的评估判断，直接影响了手术方案设计和手术中不同操作策略选择，从而带来不同的术后结局。2021 CSCRS会议上，山东第一医科大学第一附属医院党光福教授就PCR的相关问题做了精彩分享，让我们跟随党教授的步伐，全面认识PCR、预防PCR，学习PCR的处理策略。
提纲挈领，论术前及术中PCR的处理策略
术前PCR多见于后极性白内障、玻璃体切除术后白内障及外伤性白内障等，其中后极性白内障PCR的发生率较高，约占14%~36% [3]。后极性白内障是一种位于晶状体后囊中央、边界清晰的圆盘状晶状体混浊，是一种先天性的常染色体显性遗传疾病[4]，可表现为静止型、进行型和混合型，PCR常在水分离、超声碎核、皮质吸出、人工晶状体植入、交换器械时发生甚至扩大，造成坠核、玻璃体脱出等意外，因此这类手术具有相当的挑战性。党教授从两个方面对PCR相关处理策略进行了阐述：
第一，注重术前评估。对于后极部正中央圆盘状边界清晰、后表面弧度大致正常的静止型后极性白内障，通常情况下病情较为稳定，对患者视力影响较小，戴镜矫正可提高部分视功能；对于后极部呈放射状的白色混浊，有羽毛样、扇形的不清晰边界，晶状体后表面明显后凸的进行型后极性白内障，患者可出现短期内迅速的视力下降，两种情况下的手术设计策略应予以区别；对于玻切术后的白内障患者，应考虑术中处理前部玻璃体时是否造成后囊膜损伤，同时由于失去玻璃体的支撑作用，术中发生坠核、皮质掉落、人工晶状体脱位的风险更高，需在手术前做好充分预案。术者在手术实施前，要做到心中有数。
第二，不同类型的患者，术中应对不同。对于静止型后极性白内障患者，术中应尽可能保证后囊膜的完整性，将PCR转化为中心后囊膜撕除，避免玻璃体脱出，保证人工晶状体囊袋内植入；对于进行型后极性白内障患者或混合型全白色混浊白内障患者，因术前PCR范围大，伴随晶状体膨胀变形，囊膜受力不均匀，较难做到规则的后囊膜撕除，故需保证前囊膜撕囊严格的连续环形居中，必要时应用前囊膜染色，提前准备好相应的人工晶状体，为可能进行睫状沟植入打好基础，如预计悬韧带功能不良，需做好人工晶状体悬吊的准备。手术操作时相应的各个步骤，均需耐心、细心，术者提前准备预案：如不做水分离、多点少量分次水分离、水分层利用后皮质保护、原位超声乳化减少旋转、术中负压流量等参数的相应调整、撤出器械前前房的维持、粘弹剂的适度应用、前段玻璃体切除的应用等。术者在手术实施中要因时、因势制宜，选择恰当的处理方式。
足履实地，重现经典案例
党教授分享了一例玻璃体腔注药术后PCR白内障手术病例。
患者女性，75岁，因右眼视物模糊1年余，加重3个月入院。1年前就诊于外院并诊断为“年龄相关性黄斑变性”，给予每月1次的玻璃体腔注药治疗共4次，其后右眼视物模糊逐渐加重。眼科检查右眼视力0.06，晶状体皮质混浊，核呈棕黄色，中央后囊膜破裂，手术显微镜下尤其明显，可见中央后囊膜梭形裂口。
术中关注要点：多点少量分次水分离、水分层；调整灌注压、负压、流速参数；原位超声乳化，应用皮质壳保护，减少转核动作，与PCR口垂直的方向分核；充分及时补充粘弹剂，维持压力平衡；双手注吸，小心清除残余皮质，预防PCR口扩大；合理使用前段玻璃体切割，解除玻璃体牵拉因素，预防视网膜裂孔形成和术后黄斑水肿加重。
党教授总结，术前已存在后囊膜异常或破裂的白内障手术是一类具有挑战性的手术，原因复杂多样，表现也不尽相同，因此手术要做到全面准确评估，规划预案到位，术中精细操作，根据不同情况采取不同策略，掌握骚扰最小化原则，注重前房、后房、玻璃体腔、眼内压力平衡把控，最大程度地减少手术并发症，获得安全满意的手术效果。
专家简介
党光福 教授
现任山东第一医科大学第一附属医院（山东省千佛山医院）眼科主任，主任医师，教授。兼任山东大学教授，研究生导师；中华医学会激光医学分会常委，中国微循环协会眼科专委会副主委，山东省医师协会眼科分会主任委员；山东省激光医学眼科分会主任委员，山东省眼科学会副主任委员，山东大学眼科研究所副所长。
主要致力于眼科临床技术的研究，2003年和2010年先后两次赴德国和美国留学。对现代白内障显微手术和复杂病例有丰富的经验，个人完成白内障手术量5万多例，是国内内开展此项技术最多的医生之一。连续三年在亚太和全国眼科大会做白内障手术现场直播演示，对白内障防治技术有较高的造诣。
参考文献：
[1] Cristea I. Complications of posterior capsule tear [J]. Oftalmologia，2009，53(3):73-79.
[2] Chakrabartia, Nazm N. Posterior capsular rent: Prevention and management [J]. Indian J Ophthalmol, 2017，65(12):1359-1369.
[3] Pascolinid, Mariottis P.Global estimates of visual impairment. [J ]. Br J Ophthalmol, 2012,96 (5 ):614-618.
[4] Zhu M, Zhu J, Lu L, et al. Four-year analysis of cataract surgery rates in Shanghai，China: a retrospective crossectional study [J]. BMC Ophthalmol，2014，14:3.
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Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.