编者按:我国是糖尿病大国，随着人口老龄化发展和人们物质生活水平的提高，合并糖尿病的白内障患者在临床中越来越常见，在临床上白内障手术患者中有20%以上合并糖尿病。糖尿病是白内障的危险因素之一，可导致白内障进展风险增加5倍，白内障发病时间较常人早20年。在我国乃至全球，糖尿病的发病之势有目共睹，2015年全球约有4.15亿人罹患糖尿病，这一数字在中国约是1.1亿人。故基于庞大的糖尿病群体数量，糖尿病患者的白内障发病率更不容小觑。糖尿病为何会促进白内障的发生与进展？糖尿病对白内障手术又有哪些影响？2021COA会议期间，解放军总医院眼科医学部李朝辉教授，就上述问题展开深入浅出的讲解。
糖尿病为何会诱发白内障？
从病因学来看，高糖环境带来的高渗透压环境、诱发细胞凋亡、抗氧化能力减弱等一系列反应，打破了晶状体的生理代谢平衡，由此诱导白内障发病。而糖尿病病程、血糖控制不佳、1型糖尿病、合并糖尿病视网膜病变等危险因素，进一步加快和加重了白内障进展。李教授指出，“目前临床上有多种类型白内障与糖尿病息息相关，故形成了‘白内障手术患者合并糖尿病者多！而糖尿病对白内障手术的影响更多！’的一种临床常态。”
合并糖尿病的白内障的临床混浊特征
追根溯源，详解糖尿病对白内障整个围手术期的影响
糖尿病对白内障术前的影响
1. 血糖波动导致的全身风险
糖尿病患者发生心、脑血管疾病的风险增加了2～4倍。低血糖导致的交感神经兴奋症状（如心悸、焦虑、出汗、饥饿感等）和中枢神经症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷），或糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高血糖高渗状态（HHS）等糖尿病急性并发症，极大干扰了白内障术前准备和术中的风险控制，可导致手术延期，为手术带来更多不确定性。
2. 术后感染需要在术前做预防
结膜囊内常有葡萄球菌、肠球菌等正常菌群定植，一旦这些菌群的平衡被破坏，就可导致眼部感染。糖尿病患者结膜炎和睑缘炎的发生率较高，同时有研究显示，糖尿病患者白内障术后感染性眼内炎发生率亦高，是正常白内障患者的3倍，在各类眼内炎患者的发病构成中，糖尿病患者约占14-21%。这可能与高血糖引起微循环不畅和组织缺氧、微环境富营养、细胞噬菌能力下降、自净能力差，进而导致炎症反应重、伤口愈合延长等原因有关。故需要在术前充分做好眼部感染的预防，降低眼内炎发生的风险。
3. 眼表损害——干眼
据流行病学统计，53%糖尿病患者存在有症状和无症状干眼，引起烧灼感、异物感、干涩感、视疲劳等多种眼部不适症状。而在白内障手术过程中，频繁使用滴眼液、显微镜灯光照射、术野消毒、切口损伤神经纤维、持续多量眼内灌注、角膜上皮机械损伤及结膜杯状细胞的损耗等因素，往往引起术后干眼和既有干眼症状加重。
4. 干扰人工晶体生物测量
精准进行人工晶体的测量和计算是白内障手术的基本要求。干眼不适症状导致患者检查配合不佳，泪膜稳定性差也影响角膜生物学测量的精准度。再者，眼底糖尿病性黄斑水肿也可导致眼轴测量误差增大。上述因素均会导致人工晶体度数不合适（术后远视或近视）、术后散光残留、视觉质量降低等问题发生。
5.已发生糖尿病视网膜病变（DR）——综合评估
对于已发生DR的患者，制定白内障手术策略时常考虑的矛盾在于，白内障手术可以帮助后期对DR的治疗，而DR又可能会影响白内障手术的恢复。故眼科医师需要在白内障严重程度和 DR病情之间寻求一个平衡点，此时白内障手术已成为DR患者综合治疗的一部分，如白内障手术联合玻璃体手术能提高手术的可操作性；白内障手术联合抗VEGF治疗黄斑水肿以促进视力恢复（抗VEGF治疗可以考虑在白内障手术的前、中、后各个时期进行 ）。
糖尿病对白内障术中的影响？
1. 散瞳困难
糖尿病引起眼部微血管病变，造成长期缺血状态，导致神经末梢结构发生异常，使瞳孔不易散开，常表现为生理条件下瞳孔小、对光反射迟钝、对散瞳药物不敏感等。术中则易发生瞳孔松弛、缩小等情况，导致出血、角膜内皮和虹膜损伤、囊膜破裂、晶状体残留、人工晶体植入失败、炎症反应重等系列并发症发生风险大增。
2. 角膜内皮损伤
糖尿病患者角膜内皮细胞密度低于健康者，且与糖尿病病程和血糖控制水平呈负相关。糖尿病患者角膜内皮修复能力降低，使其更易受到术中超声损伤，术后更易发生角膜水肿、角膜内皮失代偿等并发症。
3. 人工晶体选择
为便于DR患者术后细致观察眼底、完成激光治疗或者玻璃体切除手术，需选择更大光学区直径的人工晶体。此外，糖尿病患者术后发生后发性白内障的风险较高，尽量选择疏水性方边设计、具有较好组织相容性的人工晶体，采用肝素等药物进行人工晶体表面处理也可达到同样目的。
糖尿病对白内障术后的影响
1. 术后炎症反应重
糖尿病患者血—房水屏障功能下降，白内障术后容易产生较严重的炎症反应，出现房水闪辉、房水细胞、前房膜性渗出等症状。细胞因子水平升高，导致炎症反应持续，易继发和加重角膜水肿、瞳孔粘连、一过性眼压升高、黄斑水肿等并发症。
2. 黄斑水肿
血糖控制不佳是白内障术后黄斑水肿的独立危险因素，而对于合并DR的患者，白内障术后黄斑水肿的程度与DR程度密切相关。另外，白内障手术有加重糖尿病性黄斑水肿的风险。这两类黄斑水肿病因互有重叠，但都导致患者术后视力提高不明显。
3. 后发性白内障和囊袋皱缩
术后晶状体囊袋的晶状体上皮细胞增殖、迁移、分化于囊袋后部，新生的晶状体皮质和囊袋皱缩干扰光路，造成视力下降。术后半年，糖尿病患者的后发性白内障发生率明显高于血糖正常人群，并且进展速度和程度尤甚，是造成术后患者满意度下降的重要原因。
控制血糖——减轻糖尿病对白内障手术影响的根本
欲减少糖尿病对白内障手术的影响，需要做好学科内协作、学科间协作和医患间协作。李教授指出，“控制血糖达标是保障患者最大化获益的根本。”
围手术期的目标血糖：
对多数住院患者推荐血糖控制目标为7.8-10.0 mmol/L；
对少数患者如低血糖风险低、及精细手术者可建议更为严格的血糖控制目标6.1-7.8 mmol/L；
对重症及低血糖风险高危患者可制定个体化血糖控制目标。
从降低白内障手术并发症目的出发，要重视HbA1c 的影响，长期血糖控制分层标准建议：
血糖控制理想：HbA1c ≤ 6.5％
血糖控制一般：6.5％ < HbA1c ≤ 8％
血糖控制不佳：HbA1c >8％
总结
糖尿病合并白内障已成为临床上较为常见的情况，清晰梳理糖尿病对白内障手术的影响，能够帮助临床眼科医师从根本上预防相关并发症的发生，从而制定更为缜密、周全的临床诊疗策略，为患者带来有效且安全的手术，获得更佳的视觉质量。
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Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.