CCOS中西医结合眼科丨透过现象看本质,听金明教授讲述中西医协同诊疗视神经病变的特色优势

  • 2023-09-07 22:10:00
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编者按:中医药是我国的民族国粹,中医理念在临床眼病当中的应用,不仅拓宽了眼科疾病的治疗渠道,更富有中国特色。对于尚无更佳治疗手段的或无法根治以对症治疗为主的眼科疾病,中医药的参与为患者带来了光明的希望。视神经病变的诊疗属于眼科领域的难题,中西医结合,发挥中医药优势作用,协同诊疗视神经病变具有显著的优势。在第二十七次全国眼科大会(CCOS2023)上,金明教授介绍,自从2016年中日友好医院建立神经眼科联合门诊,跨学科诊断与跨专业治疗为患者开辟了绿色通道,中西医协同诊疗模式提升了更宽的诊疗思维与更精准的治疗手段。金明教授以两个典型病例,道出了中西医协同诊疗视神经病变的优势。


病例1

患者周某,男,48岁,以“左眼视物模糊15年,加重7年”来诊,外院确诊正常眼压性青光眼,持续滴降眼压药5年,视野仍有进一步缺损。既往有“间断性头痛、耳鸣25余年,有空泡蝶鞍病史,临界性高血压7-8年。


眼科检查

视力:右眼1.0,左眼0.4;

眼压:右眼14.1mmHg, 左眼13.3 mmHg;

OCT示:双眼视乳头边清色淡,右C/D≈0.6,左C/D≈0.7,视网膜正常;

视野:右眼鼻侧阶梯;左眼下方缺损。


初步诊治

因患者持续使用降眼压药物仍有视野缺损逐渐加重,希望接受针刺和中药治疗。予中药口服联合针刺治疗,连续4周为1个疗程。患者间断性接受3个疗程治疗,但结果并非满意,特别是每疗程结束时视野缺损灰度值与光敏感度明显改善,停针后又再加重,反复3次都是这个规律。


病例特点讨论

1、患者从23岁至48岁来诊时一直有间断性头痛、耳鸣病史、空泡蝶鞍史,这些症状与原发性开角型青光眼(POAG)有何关系?

2、青光眼患者针刺效果不一定很好,一般都是不图改善只求稳定。如果患者降眼压药物应用期间眼压正常,停针后视野缺损相对稳定,不会因为停针而视野迅速下降。而该患者正好相反,只要针刺立刻见好,一旦停针即回到原点,这引起了医师的质疑,是否有颅内病变?


多学科联合诊疗

金教授将患者带到神经眼科联合门诊,经神经内科与眼科联合会诊,检查结果提示:腰穿颅内压180mmH20,为正常高限;头部MRA发现双椎基底动脉向右侧迂曲,R-ICA较L-ICA细;MRV发现颅内陈旧性静脉窦(上矢状窦)血栓伴狭窄。经介入溶栓患者耳鸣头痛症候均消失,双眼视野基本恢复正常。


病例思考

这例患者视野缺损形态、C/D右0.7,左0.8,视盘OCT、神经节细胞和神经纤维层结构改变均支持青光眼诊断。经神经内科联合会诊,颅内压增高(180mmH20),MRV发现颅内静脉窦血栓伴狭窄,经溶栓患者视野基本恢复了正常,排除了青光眼诊断,消除了头痛耳鸣症候。

有文献显示,眼压稍高于颅压,眼压与颅压之间的压力差跨过筛板,沿视神经形成压力梯度,为跨筛板压力差。有研究发现颅内压降低可能是发生青光眼的一个诱发因素。POAG患者的颅内压(9.2±2.9mmHg)低于正常人群3.0±4.2mmHg;正常眼压性青光眼与POAG患者相比,颅内压更低(8.7±1.16mmHg)。有报道颅内压降低可以通过增加灌注压差,进而增加眼压。本病例患者眼压正常,但不除外颅内病变对颅内压与眼压不平衡影响,从而表现为青光眼。期望该病例可以为青光眼的病因探索、早期诊断及未来中西医结合治疗提供参考。


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病例2

崔X,男,55岁,右眼视物不清11余年,左眼视物不清10余天来诊;否认高血压、糖尿病病史,外院诊断:双眼缺血性视乳头病变(右陈旧期、左发作期)。


眼科检查

视力:右眼1.0;左眼0.8;

眼压:右眼15.4 mmHg;左眼15.7 mmHg;

眼底:右视乳头颞侧微淡,左视盘充血水肿;

视野:双眼水平以下与盲点相连的下半部扇形视野缺损;

OCT示右眼盘周节细胞层明显萎缩;

FFA示左眼视盘上方晚期荧光染色。


病例特点讨论

患者希望接受中药联合针刺治疗,经治疗2周后双眼视野缺损值与光敏度均得到明显改善。经病例讨论,特点如下:

1.一般11年前右眼前部缺血性视神经病变(AION),11年后后左眼再发,多为有糖尿病或血压因素居多。但该患者无高血压,有糖尿病,曾经做过头颅MRI平扫未见异常,追问病史,除睡眠欠佳,饮食二便均可,全身无特殊不适,其发病原因有待探究。

2.一般AION患者,中药联合针刺治疗确实有效,但一定会遗留不完全视神经萎缩,呈现小部分视野缺损灶不再恢复。而患者右眼11年前发生AION,为何采用中药联合针刺治疗2周后,双眼视野均有明显改善,患者很兴奋,但医师确有不解。

3.给予患者中药汤剂的思路是依据患者舌质偏淡、脉细弱,结合右眼视神经萎缩,左眼AION发作期,给予益气升阳,养血柔肝、活血通络之品治疗。患者见效快应该与中药针刺的合理应用有帮助,但这么好的疗效可能与中药加快血流速度,改善大脑供养有一定关系,那么颅内是否有供血不足的证据?


多学科联合诊疗

将患者带到神经眼科联合门诊,经神经科与眼科联合会诊,进行以下检查:结果显示24小时holter窦性心动过缓,平均57次/分,夜间、晨起心率偏慢,平均<50次/分;24小时血压:平均114/76mmHg,夜间间断低血压,最低85/46mmHg;MRI大脑皮层弥漫性萎缩,前头部明显;基底动脉管腔细,是正常基底动脉1/3,为血管变异;ECT:双侧大脑皮层多发血流灌注减低,额、顶叶明显,双眼水平以下与盲点相连的下半部扇形视野缺损。

诊断双眼AION,补充诊断:缺血性脑血管病变、窦性心动过缓、低血压、贫血、椎基底动脉供血不足。

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病例讨论

该椎动脉发育不良为一种先天性血管变异(管径纤细),也是导致椎-基底动脉供血不足的一种原因。发育细小的椎动脉会较正常侧更早发生粥样硬化,当另一侧椎动脉代偿能力减弱,总血流量下降时会诱发或者加重椎-基底动脉供血不足。有国内学者观察了328例头颅MRA基底动脉走形正常、形态规则的患者,其中48例发现BAH,48例BAH中合并VAH者50%。BAH患者更易发生后循环缺血性卒中,梗死发生率35.4%。BAH后循环梗死患者基底动脉血流明显低于非BAH。该例患者头部MRI明确提示基底动脉供血不足,从解剖学上看,眼动脉是颈内动脉进入颅内后的主要分支之一,与大脑中动脉同源。因此当颈动脉发生狭窄或阻塞后,脑组织发生血液循环障碍的同时,视网膜的血液供应也可能出现不同程度的灌注不足现象。

根据以上结果与讨论,可见该患者并非单纯AION,还有缺血性脑血管病变带来的视网膜血管灌注不足,视觉模糊。中药治疗根据舌脉考虑以益气养血为先,生脉饮联合补中益气加减。患者在有低血压的同时,又有椎基底动脉供血不足,导致大脑极度缺血缺氧,先后导致双眼缺血性视乳头病变、缺血性脑血管病变,因此在诊疗过程中,需要更加关注患者的血压、眼压与灌注压之间的动态平衡。特别是中医药在改善脑血管、眼底微循环方面极具优势,合理应用中医药,再加上针刺球后、睛明等穴位对视神经附近的刺激,可以使尚未完全受损的视神经得到复原的机会。很多益气养血中药的单味药、有效成分提取、经方等现代研究都证实有改善血液动力学、血液流变学的作用,具有增加血流速度、改善血小板高聚集性等优势。


总结

结合以上两例视神经病变患者病例资料,不难发现西医擅长借助影像学技术如头颈CTA、脑部MRA等,提高了视神经病变患者的诊治效率,而中医通过针刺、中药等手段能有效改善患者的视觉障碍,提高患者视功能。中西医协同诊疗视神经疾病具有诊疗快、效果好、预后佳等优势。


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条评论

  • Linda Gareth
    2015年3月6日, 下午2:51

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