编者按：Miller-Fisher综合征（MFS）作为格林-巴利综合征的罕见变异型，以其独特的“眼外肌麻痹-共济失调-腱反射消失”三联征，成为神经免疫学研究的经典案例。然而，其临床表现常与重症肌无力、甲状腺相关眼病、缺血性神经病变等疾病重叠，加之先天性结构异常的共存，进一步增加了诊断难度。郑州市第二人民医院张曙光教授、王慧芳医师一例复杂病例出发，结合文献回顾，探讨MFS的鉴别诊断策略及治疗反应评估。

专家简介

张曙光

郑州市第二人民医院

郑州市第二人民医院（郑州市眼科医院 )神经眼科葡萄膜炎病区主任  副主任医师

中国研究型医院学会神经眼科专业委员会常委

中国研究型医院学会神经眼科专业委员会青委会副主任委员

河南省医学会眼科学分会青委会委员

河南省康复医学会视觉与眼病康复分会委员

河南省预防医学会公共卫生眼科学专业委员会委员

郑州市眼科学会委员

研究领域：葡萄膜炎，眼底病，神经眼科

病例回看——抽丝剥茧，复杂病情下的诊断之旅

患者69岁，男性，因“双眼视物重影20余天”于2025年2月20日来郑州市第二人民医院就诊。患者自诉于2025年1月30日晨起时无明显诱因出现双眼视物重影，伴头晕、行走不稳，不伴恶心、呕吐及视力下降等症状，曾就诊于该院眼科门诊，以“右眼第三动眼神经麻痹”收入院，完善相关检查及检验，给以“三维B片”、“银杏叶片”、“复方樟柳碱注射液”颞浅动脉旁注射及高压氧治疗，患者自觉症状无改善，后就诊于神经眼科门诊，门诊以“复视原因待查”收入院。

既往史

患者自幼时有上睑下垂，50余年前曾行上睑下垂手术治疗，术后效果欠佳。有高血压病史10余年，血压最高达170+/90+mmHg以上，现口服硝苯地平缓释片20mg，一日一次，否认其他病史，个人史无特殊。

入院检查

• 视力：右眼，0.5（矫正+0.75DS/-2.00DC*95=0.8）；左眼，1.0。

• 眼科查体：双眼上睑下垂，右眼上睑缘遮挡约1/3角膜，左眼上睑约遮挡约1/2瞳孔；双眼结膜无充血，右眼鼻侧结膜增殖，侵入角膜内约2mm；双眼角膜透明；前房细胞（-）,前方深度可；双眼瞳孔大小约4mm，对光反射迟钝；双眼晶状体轻度混浊；眼底视乳头边界清，色可，视网膜血管走向可，黄斑反光欠清。

• 眼压：右眼，19mmHg；左眼，21mmHg。

• 眼球运动：双眼球基本固定，上转及下转微动。

辅助检查

• 头颅MRI（2025.01.31外院）：双侧脑室旁腔隙性脑梗塞，双侧额叶及双侧脑室旁脑白质脱髓鞘。

• 头颅MRI+MRA：(2025.02.03郑州市第二人民医院)：左侧动眼神经与大脑后动脉关系密切，双侧基底节区腔隙性脑梗死，脑白质脱髓鞘，双侧桥脑变性。

• 甲状腺及颈动脉超声提示（2025.02.01）：甲状腺右叶高回声结节（TI-RADS3类），双侧颈动脉内中膜增厚并多发斑块，右侧颈外动脉狭窄（狭窄率70-90%），双侧颈内动脉起始处狭窄（狭窄率50-69%）。

• 眼科辅助检查：眼B超提示，双眼玻璃体混浊；黄斑OCT（-）。

• 抽血检查：血常规、肝肾功能、血糖、免疫功能、血沉、CRP、风湿、抗核抗体13项、血管炎、甲功、感染、IGg4等相关检验（-），重症肌无力抗体7项(-)。

• 眼眶增强MRI检查：无球后占位及眼肌增粗及强化。

临床分析

患者以复视为首发症状就诊，查体双眼睑上睑下垂，伴眼球基本固定，各方向运动均受限，双侧瞳孔均反应迟钝。临床引起复视的原因复杂，但同时引起双眼均运动受限的情况少见，患者定位于多颅神经损害，临床需考虑到自身免疫性疾病、颅内占位、梗死、出血、炎症、血管畸形等疾病累及到脑干、海绵窦、眶上裂等多颅神经分布的区域。头颅及眼眶MRI检查未见颅内占位性病变及血管畸形、梗死、出血，可排除上述原因。患者无晨轻暮重现象，重影无波动性，瞳孔迟钝，肌电图检查(-)，重症肌无力抗体（-），可排除重症肌无力；患者无眼痛症状，甲状腺功能正常，眼眶MRI无眼肌增粗及强化，眼睑无退缩，可排除甲状腺相关眼病及眼眶炎性假瘤；尽管患者有高血压病史，颈动脉狭窄明显，但缺血性微血管病变累及双眼多颅神经及瞳孔的罕见，基本可排除；CPEO起病缓慢，患者可出现渐进性上睑下垂，眼球运动受限及固定病程缓慢，瞳孔一般不受累，患者一般无复视症状，本例患者自幼上睑下垂，复视及症状急性发病，因此可排除。Miller-Fisher可以以复视为首发症状，严重时眼球固定。

进一步检查

• 神经科查体：闭目难立征可疑（+），腱反射轻度减弱。

• 腰穿检查：颅内压正常，行脑脊液查神经节苷脂检查抗GQ1b抗体（+），抗GM1抗体（+）。

• 脑脊液检查：蛋白、葡萄糖、氯化物正常，蛋白定性弱阳性。

治疗与随访

给予静脉注射丙种球蛋白治疗，出院后2月复诊，患者眼球运动明显好转，复视症状缓解。

最后诊断

1、Miller-Fisher综合征

2、双眼先天性上睑下垂

3、右眼翼状胬肉

4、高血压病

5、颈动脉狭窄

以病例为鉴——MFS伴先天性异常的临床诊断新思

MFS又称Fisher综合征，是一种罕见的自身免疫性周围神经病，属于格林-巴利综合征的变异型[1]，MFS发病与感染后产生的抗神经节苷脂抗体（尤其是抗GQ1b抗体）密切相关，该抗体攻击周围神经（如脑神经、脊神经根）的髓鞘，导致脱髓鞘病变。约85%的患者血清抗GQ1b抗体阳性，是诊断的重要标志。

核心临床表现：三联征

1.眼外肌麻痹：对称性完全性眼外肌麻痹（眼球各方向运动受限），可伴眼睑下垂、瞳孔散大及对光反射迟钝[2]。

2.共济失调：小脑性共济失调（步态不稳、指鼻试验不准），与脊神经后根或小脑通路损伤相关。

3.腱反射消失：深反射（如膝腱、踝腱反射）显著减弱或消失，浅反射通常正常。

脑脊液检查：蛋白-细胞分离（蛋白升高，细胞数正常），阳性率约57%-82%。

血清抗体：抗GQ1b抗体检测（>85%阳性）是特异性诊断依据[3-4]。

本例患者以“双眼视物重影20余天”为主诉就诊，患者既往有双眼先天性上睑下垂病史，上睑下垂不对称性，腱反射减弱不明显，蛋白细胞未出现明显分离等情况干扰了对本病的正确判断，但瞳孔对光反应迟钝，是本例患者诊断与其他疾病的重要鉴别点，脑脊液查神经节苷脂检查抗GQ1b抗体（+），抗GM1抗体（+），经丙种球蛋白治疗后，患者后期随访病情恢复，支持了该病的诊断，本例患者提醒我们，如临床出现复视及双眼球运动均受限时，要考虑到MFS的可能，避免误诊及漏诊。

参考文献：

1.FISHER M. An unusual variant of acute idiopathic polyneuritis(syndrome of ophthalmoplegia, ataxia and areflexia)[J]. N Engl JMed, 1956, 255(2): 57-65. DOI:10.1056/nejm195607122550201.

2.LO Y L. Clinical and immunological spectrum of the Miller Fisher syndrome[J]. Muscle Nerve, 2007, 36(5): 615-627. DOI:10.1002/mus.20835

3.田国红, 王敏, 冯超逸. 瞳孔受累的Miller-Fisher综合征二例[J]. 中华眼科杂志, 2016, 52(2): 134-135. DOI:10.3760/cma.j.issn.0412-4081.2016.02.012.

4.KAYMAKAMZADE B, SELCUK F, KOYSUREN A, et al. Pupillaryinvolvement in Miller Fisher Syndrome[J]. Neuro-ophthalmology,2013,37(3):111-115. DOI：10.3109/01658107.2013.792356

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（来源：《国际眼科时讯》编辑部）

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