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诸多治疗前因素可用于预测光动力学疗法治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变的视力预后

2023-08-17 17:01:00
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编者按

中心性浆液性脉络膜视网膜病变(CSC)是男性青壮年常见的眼底疾病，常反复发生，但由于其自限性，预后大多良好。那么，医生是否有办法预测这类患者的视力预后情况呢？在2023年第二十四届中国眼底病论坛暨国际视网膜研讨会上，来自日本Kagoshima大学的Taiji Sakamoto教授分享了其在CSC光动力学治疗（PDT）等方面的治疗经验，为国内眼科医生拓宽了治疗思路。

PDT目前在中国没有广泛应用

CSC在临床上是一种常见的眼底疾病，其病理学改变包括浆液性视网膜脱离、色素上皮层脱离、脉络膜增厚、脉络膜血管渗透性增加等。慢性CSC常并发黄斑新生血管（MNV）。

CSC多发病于工作年龄人群，在10年内大约12.8%的中晚期患者的最佳矫正视力低于20/200，持续性或复发性浆液性视网膜脱离（SRD）常可导致不可逆的严重视网膜损伤。避免发生严重的视力丧失对个人和社会而言都非常重要。

CSC的治疗方法有多种，包括局部光凝、亚阈值微脉冲激光、PDT、抗血管内皮生长因子（VEGF）药物、哌烯酮等。据报道，对于SRD，PDT相比其他治疗方法更有效。但由于PDT会对患者的日常生活有所限制，患者对PDT的接受度并不高，譬如患者需要有几天避免阳光直射。最重要的原因是向CSC患者推荐该治疗方案是基于医生的主观标准，对于何时需要干预以保持良好的视力尚无共识，这是一个很大的缺点。

PDT治疗CSC的其中一个难点在于相关参考指标是主观的，缺乏客观和高度统一的干预标准。因此，Sakamoto教授设计了一项试验，旨在分折有助于预测CSC患者PDT治疗后视觉预后的治疗前因素，探索有助于推荐CSC患者进行PDT治疗的相关指标。

CSC的PDT治疗研究方法

这是一项在Kagoshima研究中心完成的单中心、回顾性研究。研究了经PDT治疗后SRD消退的CSC患者80人80只眼睛，观察6个月。排除标准包括：其他可能导致SRD或视力丧失的疾病、曾行PDT治疗或联合抗VEGF药物治疗的病例、PDT前OCT图像不清晰、囊样黄斑变性累及黄斑中央凹、伴有2型或3型MNV。

根据接受PDT治疗后6个月的视力对患者进行分组：最佳矫正视力（BCVA）≤0.301 logMAR为预后较差组（PVO），最佳矫正视力>0.301 logMAR为预后较好组（BVO）。将通过两组患者的治疗前因素计算的视觉预后指标ROC曲线、临界值、敏感性、特异性、阳性预测值（PPV）和阴性预测值（NPV）进行比较。患者的人口统计学特征包括一般情况（如性别、年龄、眼轴长度、吸烟史）、病史（如是否存在高血压、糖尿病）、治疗史（如激光光凝或抗VEGF药物治疗）、首次发作持续时间和糖皮质激素使用、BCVA、是否存在脉络膜变薄和MNV等。

该研究独特的地方为将每个视网膜层作为指标进行了测量，测量了黄斑凹下从内界膜到外界膜的厚度（IE厚度）、从外界膜到光感受器外段底部厚度（EO厚度）、视网膜神经感觉层厚度和黄斑下视网膜厚度。与视网膜厚度一样，脉络膜的指标也基于OCT图像进行测量。Sakamoto教授检测了脉络膜厚度和管腔/基质比。

CSC的PDT治疗研究结果

BVO组和PVO组患者的人口统计学数据显示，两组在性别、年龄、眼轴长度、吸烟史、糖尿病、糖皮质激素使用、首次发作持续时间、治疗史方面没有显著差异。总体而言，在PDT治疗6个月后，70%以上治疗眼的视力在0.5以上，BVO组和PVO组患者的人口统计学数据无明显差异。两组之间MNV的存在无显著性差异。大多数病例的SRD在PDT治疗3个月后消退，PDT治疗前、后视力以及视力变化值，BVO组均优于PVO组。BVO组较PVO组的视网膜各层更厚，但脉络膜各层却无明显差异。PDT治疗后SRD没有复发。

对于PDT治疗后6个月视力的预测价值，PDT前的视力具有较高的预测价值，AUC(ROC曲线下面积)值为0.959，IE厚度、EO厚度、视网膜神经感觉层厚度也具有高度的预测价值，但脉络膜数据具有较低的预测价值。

在单因素诊断准确率方面，95.4% IE厚度大于临界值的患者预后较好，94.5% BCVA大于临界值的患者预后较好（PPV为正预测值，NPV为负预测值）。在临床实践中，结合这些指标可更准确地预测预后。使用PDT前视网膜厚度和BCVA进行联合分析时，如果两组数值都低于临界值，85%的病例属于PVO组；如果两组数值都优于临界值，则98%的病例属于BVO组。或许，这些生物学指标也可用于中浆的其他治疗方法。

Sakamoto教授随后列举了两个病例进行进一步讲解。病例1的IE厚度小于临界值，PDT治疗后BCVA无明显改善。病例2的治疗前IE厚度大于临界值，PDT治疗后BCVA有所提高。

研究相关讨论

在CSC病例中，PDT治疗前IE厚度用来预测PDT治疗后视力具有高度灵敏度。然而对于其他伴有黄斑水肿的疾病，如糖尿病性黄斑水肿，视网膜厚度却不能很好地预测视力。这可能是因为CSC很少有视网膜内积液，而CSC的中央视网膜变薄很少被视网膜液体引起的视网膜增厚所抵消。因此，即使在SRD的情况下，对治疗前中央视网膜厚度的评估也可以很好地解释视网膜累积损伤的程度。

有文献报道，慢性CSC、SRD复发/持续和IE厚度薄与BCVA差相关，患眼的视网膜变薄程度大于健眼，CSC患者的视力损失是不可逆的。其推荐治疗的唯一指标是发病后的时间，但这是非常主观的。近期有文献发现，采用机器学习对PDT治疗前OCT容积扫描数据进行分析，PDT治疗后视敏度可由PDT前视网膜厚度预测，但在临床实践中却难以预测。本研究的优势在于，这些指标可以通过广泛应用的设备获得，并且有望成为可行性很高的CSC治疗指标。