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眼动脉血管成形术，一种晚期年龄相关性黄斑变性的潜在疗法

2023-06-13 20:05:00
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【编者按】年龄相关性黄斑变性(AMD)是老年人不可逆失明的主要原因，是一种慢性进展的疾病。研究发现，心血管疾病和AMD的发病因素有相当多的重叠。那么负责眼部供血血管的改变是否与AMD有关呢？ J NeuroIntervent Surg杂志上，来自阿根廷的Ivan Lylyk教授发表了其团队在该方面的相关研究，证明AMD与眼路血流受损有关，并表明眼动脉血管成形术是晚期AMD的潜在治疗方法。

AMD与眼部血流受损的相关性

AMD是一种受多种遗传和环境危险因素共同作用的复杂疾病。遗传因素在AMD发展中的作用约在46%-71%，免疫调节和补体通路是易感基因的主要表现。氧化应激、缺氧和自噬功能受损可能与补体活化有关，进而促进疾病的发生发展。AMD还受到环境风险因素的影响，包括年龄、吸烟、性别、饮食和心血管疾病。AMD早期以中心区黄斑的视网膜色素上皮和Bruch膜之间存在富含脂质和蛋白质的细胞外沉积物(Drusen)为特征，并与色素的变化相关。

有研究表明，膳食补充剂对AMD可以发挥保护作用，潜在地减缓AMD的进展。但目前对于非渗出性AMD还没有有效的治疗方法。尽管不健康的饮食对黄斑变性的发生影响微乎，但那些患有黄斑变性且饮食不健康的患者更有可能发展到疾病的晚期。

衰老和血管疾病导致的眼微循环障碍可导致视网膜功能障碍和视力丧失。脉络膜灌注减少在非渗出性AMD患者的眼睛中非常明显，并被认为在视网膜色素上皮功能障碍、地理萎缩的发展速度和新生血管的发展中起着重要的作用。

颈内动脉(ICA)和/或眼动脉(OA)是视网膜血供的主要来源。对眼缺血综合征患者进行颈动脉疾病的血管成形术和支架置入术治疗可减轻视力下降，证明了增加眼部灌注的益处。至少一例急性缺血性视网膜病变病例，被诊断为OA狭窄，并对OA进行球囊血管成形术，有效地恢复了患者的视力。为了评估ICA和/或OA是否参与了AMD患者眼睛视网膜灌注的减少，最近在Martinos生物医学成像中心(Boston, Massachusetts, USA)进行了一项研究，通过使用特斯拉磁共振成像(7T MRI)以及定制的32通道头部接收阵列线圈和一个鸟笼样传输线圈来无创地获取两条动脉的血流动力学数据。结果发现，与无AMD的年龄匹配对照组相比，晚期AMD患者的OA中，腔径直径(P<0.01)和容积流速(P<0.01)均有统计学意义上的显著下降，阻性指数(P <0.01)也有所增加。随着AMD疾病的进展，OA容积流量的下降趋势有统计学意义(线性趋势检验P=0.002)。与无AMD的年龄匹配对照组相比，同一AMD队列的ICA的流速或电阻指数没有统计学上的显著差异。远端ICA（OA内或周围）的变化，可能导致AMD患者视网膜灌注的减少。这为没有治疗方案的患者提供了一个潜在的治疗可能。

初步研究表明，OA血管成形术治疗晚期AMD安全可行

AMD与眼部血流受损相关的前提为OA血管成形术作为晚期AMD的潜在治疗方法提供了基础。基于此，Ivan Lylyk教授团队进行了该研究。该研究的5名患者男女比例为60/40，年龄范围为77至84岁、平均80.4岁。其中1例患者(004例)临床表现为明显的晚期AMD伴有双眼严重视力丧失(OU)，其余患者仅为左眼(OS)。所有患者均有高血压，其中2例有血脂异常史(001和003)，1例有心脏支架和慢性阻塞性肺疾病史(001)，另1例(003)有桥本氏甲状腺炎病史。所有患者均OA置管成功，术后均无异常。除1例(003)出现术中并发症，涉及0.035“导丝到右侧ICA假腔导致小的剥离，通过放置颈动脉支架治疗外，患者未发生其他不良事件，无神经系统并发症或死亡。

图1. 002病例的诊断检查

图2. 001病例行眼动脉成形术

术前平均BCVA为20/710，术后1周改善至20/383 (LogMAR为1.55 ~ 1.28)，平均增加近3行，一直稳定到第6个月（表1）。患者005和004分别没有第3周和第6个月的可用数据。患者001在术后早期视力提高了10行，3周后回退，到第6个月恢复到10行。患者002术后早期无变化，到第3个月视力提高了3行，并一直维持到第6个月。患者003早期视力提高了4行，术后期间有所波动，但在6个月的随访过程中稳定在3行。004患者早期视力提高了3行，维持了3个月余。患者005术后早期有3行的视力下降，并持续到第3和第6个月（表2）。值得注意的是，患者005未出现任何与手术相关的事件，或可解释视力下降的眼部表现，在术后约9个月的随访中视力波动并最终恢复到术前水平。所有患者都表示，治疗后获益于视力的提高，他们的日常生活质量大大改善。
表1

表2

本研究尚存在不足之处，主要包括患者队列小和主观数据不足等，应谨慎解释。但本研究的初步经验表明，OA血管成形术可能是安全、可行的，可以增加眼睛的血流量，恢复视网膜灌注，并可能延缓疾病进程，而且对此有疗效方面的主观证据，但现有设备和手术技术等尚存在挑战，仍需继续探索。

参考文献：Lylyk I, Bleise C, Lylyk PN, Perez N, Lundquist J, Scrivano E, Francone AA, Charles M, Zompa T, Lylyk P. Ophthalmic artery angioplasty for age-related macular degeneration. J Neurointerv Surg. 2022 Oct;14(10):968-972. doi: 10.1136/neurintsurg-2021-018222. Epub 2022 Jan 5. PMID: 34987072; PMCID: PMC9484375.

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